Механическая непроходимость

Патогенез расстройств гомеостаза при механической непроходимости

• Вследствие возникшего препятствия на пути пассажа кишечного содержимого возникает тоническое сокращение приводящей кишки, что манифестируется периодическими болями и тахикардией.

• Задержка кишечного содержимого индуцирует рефлекторную рвоту, что приводит к потерям жидкости и электролитов.

• Нарушение всасывания в кишечнике, при продол-жающемся выделении пищеварительных соков, наряду с рвотой, резко усугубляет обезвоживание организма.

• Застой в кишечнике приводит к повышению внут-рибрюшного давления, нарушению портального кровотока.

• Перерастяжение кишечной стенки нарушает ее микроциркуляцию, происходит транслокация токсинов и микробов из просвета кишки в лимфатическую и кровеносную систему, в брюш-ную полость.

• Как следствие транслокации микробов – развитие перитонита.

Клиника механической непроходимости

Механическая непроходимость может быть острой и хронической.

Стадии (фазы) острой кишечной непроходи-мости

1. 1 стадия – острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика») – 6…12 ч.

2. 2 стадия – острых расстройств внутристеночной гемодинамики (метаболическая токсемия) – 12…24 ч.

3. 3 стадия – перитонита – позже 24…36 ч.

Наиболее типичным симптомом механической непроходимости является боль.

Первая стадия характеризуется интенсивными схваткообразными болями, которые особенно жест-кими бывают при странгуляционной непроходимости. Чем выше непроходимость, тем чаще приступы болей и короче интервалы болевого периода.

Во вторую стадию схваткообразные боли постепенно затихают, но вместо этого появляются постоянные боли в животе разлитого характера.

В стадию перитонита болезненность при пальпации значительно превалирует над спонтанной болью.

Вторым важным симптомом является повторная рвота, при высокой непроходимости рвота частая, вначале желудочным содержимым, затем желудочным соком с примесью свежей, а позже разложившейся желчи.

Во вторую стадию появляется рвота с каловым запахом, иногда неправильно называемая каловая рвота. Неприятный запах рвотных масс обусловлен не перемещением кала в желудок и двенадцатиперстной кишки, а вследствие застоя и размножения анаэробных микроорганизмов, в том числе гнилостной микрофлоры в желудке и двенадцатиперстной кишки.

При низкой и толстокишечной непроходимости рвота бывает редко, но обильная. При перитоните рвота непрерывная, как правило, с каловым запахом, содержимое грязно-коричневого цвета.

Одновременно развивается задержка стула и нарушение отхождения газов. При высокой непроходимости эти симптомы появляются через 6…12 часов, при низкой и толстокишечной – вскоре после начала заболевания.

Следствием нарушения пассажа содержимого кишечника является вздутие живота: в раннюю стадию весьма часто асимметричное, но в последующем отмечается равномерное.

При странгуляционной непроходимости, в связи с первичным нарушением мезентереального кровотока, клинические проявления начинаются остро и протекают чрезвычайно бурно. При завороте с большим объемом кишечника весьма часто, а при узлообразовании – всегда, развивается болевой шок с явлениями гиповолемии, что может явиться причиной смерти в первые двое суток.

Объективные симптомы острой механической непроходимости:

• Симптом Валя: ограниченное (асимметричное) вздутие живота (пальпаторно определяемое вздутие изолированной кишки).

• Симптом Склярова: шум плеска, определяемый толчкообразной пальпацией.

• Симптом Кивуля: при перкуссии над вздутым участком живота возникает звук с ясным металлическим оттенком.

• Симптом Лотейссена – при аускультации живота выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не про-водятся.

• Симптом Обуховской больницы: снижение тонуса анального сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Методы уточнения диагноза

• Обзорная рентгенография брюшной полости (наличие чаш Клойбера: скопление газа в виде перевернутой чаши над уровнем жидкости, рис.6.1).

• Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: пациенту внутрь дают 200…300 мл 20% бариевой взвеси и контролируют рентгенологически пассаж контраста по желудку и двенадцатиперстной кишки. Затем делают через 4 часа снимок брюшной полости. Если барий в течение этого срока не достиг слепой кишки и у больного имеются признаки острой непроходимости – по-казана срочная операция.

• Энтерография: через зонд, введенный в двенадцатиперстной кишки (а еще лучше в первую петлю тощей кишки), тщательно аспирируется ее содержимое, а затем под давлением 150…200 мм вод. ст. вводят 500…1000 мл 20% бариевой взвеси. При отсутствии механического препятствия контраст продвигается до слепой кишки в течение 35…45 минут. Снимок производят сразу после введения и через 60 минут.

Рис. 6.1. Обзорный снимок брюшной полости. Чаши Клойбера

• Ирригография – контрастное исследование тол-стой кишки путем введения бариевой взвеси через прямую кишку.

• Колоноскопия, при необходимости с декомпрессией и промыванием толстой кишки.

• Лапароскопия (при высокой кишечной непроходимости)

Лечение острой кишечной непроходимости (ОКН)

Консервативные мероприятия при кишечной непроходимости:

• Декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки – постоянный назогастральный зонд

• Введение спазмолитиков и антигистаминных препаратов

• Новокаиновая блокада (забрюшинная по Роману)

• Декомпрессия толстой кишки – очистительные и сифонные клизмы, газоотводная трубка, колоно-скопическая декомпрессия

• Восполнение ОЦК

• Коррекция электролитного баланса

• При паралитической непроходимости введение средств, стимулирующих перистальтику и пери-дуральная блокада на уровне поясничных сегментов.

При неэффективности указанных мероприятий показано оперативное лечение.

Задачи оперативного лечения

1. Установление причины ОКН.

2. Устранение непроходимости кишки:

– определение жизнеспособности стенки кишки;

– определение показаний к резекции нежизнеспособного участка кишки (наличие геморрагического или ихорозного выпота в брюшной полости, стойкий синюшный или черный цвет стенки кишки, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки на определенном участке).

3. Определение способа декомпрессии кишечника (назоинтестинальная интубация кишки, энтеро-стома, трансанальная интубация толстой кишки и др.).

4. Ликвидация заболевания, вызвавшего ОКН, про-филактика рецидива непроходимости.

5. Санация и дренирование брюшной полости.