Острый парапроктит

Этиология – внедрение микроорганизмов в парарек-тальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто принимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:

1. грамотрицательные палочки;

2. грамположительные кокки;

3. неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);

4. смешанная флора;

5. крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.

Рис. 6.11. Способ восстановления запирательной функции прямой кишки (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1982).

Патогенез

Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:

1. через протоки анальных желез;

2. нагноение анальных желез;

3. повреждение слизистой;

4. лимфогенным путем.

Острый и хронический парапроктит – стадии одного процесса.

Патологическая анатомия

Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.

Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):

1. подкожный;

2. подслизистый;

3. седалищно-прямокишечный (ишиорек-тальный);

4. тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

5. позадипрямокишечный (ретроректальный).

Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.

А. 1 – подкожный абсцесс;

2 – подслизистый абсцесс;

3 – ишиоректальный парапроктит;

4, 5 – пельвиоректальные гнойники.

Б. 6 – ретроректальный абсцесс.

Клиника

Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.

Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.

При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрация одной из стенок в области анального канала.

Ишиоректальный парапроктит – вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда – дизурические расстройства.

На 3…5 день появляется гиперемия кожи справа (слева) от анального отверстия.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ишио-ректальной клетчатке (справа или слева) пальпируется резко болезненный инфильтрат, иногда, через прямую кишку определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться в кишку и чрезкожно в любом месте вокруг анального отверстия и даже на промежности или ягодичной области.

Подслизистый парапроктит – сравнительно редкая патология. Боли в области прямой кишки, усиливающиеся при пальпации. Температура тела субфебрильная, умеренный эндотоксикоз.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание слизистой в просвет кишки с инфильтратом в окружающих тканях. Самопроизволь-ное вскрытие подобного гнойника в просвет кишки приводит, как правило, к выздоровлению.

Ретроректальный парапроктит поражает параректальную клетчатку, располагающуюся между прямой кишкой и крестцом. Характеризуется выраженным эндотоксикозом, интенсивными болями в прямой кишке, крестце, усиливающиеся во время акта дефекации, в положении сидя.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резко болезненный инфильтрат на задней стенке, иногда может определяться флюктуация.

Пельвиоректальный парапроктит – это наиболее тяжелая, но к счастью достаточно редкая форма парапроктита. Процесс располагается под брюшиной тазового дна.

Клиническая картина в течение 2…3 суток характеризуется явлениями тяжелого эндотоксикоза. Затем появляются боли внизу живота, над лоном, расстройства стула и дизурические расстройства.

При пальцевом исследовании пальпируется кончиком пальца болезненный инфильтрат. На УЗИ: параректальный и паравезикальный инфильтрат.

В дальнейшем происходит чаще всего прорыв в ишиоректальное пространство и постановка диагноза облегчается. Иногда процесс распространяется на паравезикальную клетчатку с формированием флегмоны тазового дна и забрюшинной клетчатки.

Ректороманоскопия информативна при пельвиорек-тальном парапроктите, поскольку при этом можно вы-явить гиперемию, кровоточивость слизистой и инфиль-трацию стенки прямой кишки.

Исследование с помощью УЗИ и компьютерной томографии позволяет определить локализацию, распространенность гнойного (гнилостного) процесса в малом тазу.

Лечение

При остром парапроктите в стадию серозно-воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

1. новокаиновая блокада с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная, короткий блок);

2. антибактериальная терапия;

3. обезболивание (анальгетики);

4. детоксикация;

5. противовоспалительные средства;

6. физиотерапия.

В гнойно-некротическую стадию производится вскрытие, санация и дренирование абсцесса под общим обезболиванием.

Исходы острого парапроктита

1. Выздоровление.

2. Развитие рецидивирующего парапроктита с периодическими обострениями процесса.

3. Формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит).