Перфорация язвы

Перфорация (прободение) язвы – это прорыв язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость или отграниченную ее часть, или забрюшинное пространство. Частота прободений при язвенной болезни составляет в среднем 15%. Перфорируется (прорывается) чаще всего (2/3 случаев) язва передней стенки двенадцатиперстной кишки.

Перфорация чаще всего наступает в период обострения язвенной болезни. Перфорация язвы в свободную брюшную полость приводит к истечению содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки и воздуха, что, как правило, реализуется шоковым состоянием, а затем быстро ведет к развитию перитонита.

В зависимости от клинического течения различают:

1. перфорация в свободную брюшную полость;

2. прикрытая перфорация;

3. перфорация в забрюшинное пространство.

Признаки перфоративной язвы по А. Мондору:

1. I группа – главные:

• боль;

• напряжение мышц брюшной стенки;

• наличие язвенного анамнеза.

2. II группа – второстепенные:

• функциональные;

• физические;

• общие.

Боль при перфоративной язве сравнивают с ударом кинжала в живот («дьявольская» боль – А. Мондор). Она вначале локализуется в эпигастрии, а затем распространяется по всему животу, но особенно стойкая в области правого бокового канала. При перфорации язвы в забрюшинное пространство или сальниковую сумку болевой синдром выражен в меньшей степени.

Напряжение мышц передней брюшной стенки при перфорации бывает настолько выраженным, что его называют доскообразным. При прикрытых атипичных перфорациях, у пожилых людей с дряблой брюшной стенкой мышечный дефанс может быть нерезко выраженным.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение, однако нередко перфорация наступает среди кажущегося полного здоровья ("немые" язвы).

К функциональным признакам А. Мондор относит рвоту, задержку стула, газов, сильную жажду.

Физические признаки:

1. Вынужденное положение больного в кровати с приведенными коленями к животу.

2. Страдальческое выражение лица.

3. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

4. Подкожная эмфизема в области пупка при перфорации язв задней стенки 12-перстной кишки, а также в левой надключичной области при перфорации язвы задней стенки кардиального отдела желудка.

5. Перкуторное определение жидкости и газа в брюшной полости, исчезновение печеночной тупости.

Общие признаки:

• выраженная тахикардия;

• тяжелая одышка;

• повышение температуры тела.

Клиническое течение прободной язвы

1. I период – болевой шок (6-8 часов)

2. II период – мнимое благополучие (кажущееся улучшение – 8-10 часов)

3. III период – прогрессирующий перитонит (позже 10 часов)

Для постановки окончательного диагноза используется:

1. Обзорная рентгенография брюшной полости (при-знаки пневмоперитонеума у 47-80% больных в виде серповидной прослойки величиной 3…7 см между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком).

2. Пневмогастрография (при отсутствии явных признаков пневмоперитонеума вводят через тонкий желудочный зонд 500…800 мл воздуха, повторяют снимок, при прободении язвы выявляется четкий пневмоперитонеум.

3. Фиброгастродуоденоскопия – выявление перфоративного отверстия.

4. Лапароскопия – обнаружение содержимого же-лудка или двенадцатиперстной кишки в свободной брюшной полости.

Лечение прободных язв оперативное.

Цель операции: закрыть перфоративное отверстие, осуществить лечение язвенной болезни и перитонита.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• Ушивание прободной язвы (в основном у тяжелобольных или ювенильных язвах).

• Иссечение прободной язвы с ушиванием.

• Различные виды ваготомий с ушиванием или иссечением язвы (СПВ, СВ, СтВ, КЖВ).

• Ваготомии с иссечением язвы и выполнением дуоденопластики, пилороплатики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею, Джадду и др.

• Резекции желудка по Бильрот I, Бильрот II, Ру и др. (если с момента операции прошло не более 6 часов – нет распространенного перитонита).

2. При язвенной болезни желудка:

• Ушивание прободной язвы или ушивание ее с предварительным иссечением.

• Клиновидная резекция желудка в пределах язвенного инфильтрата с перфоративным отвер-стием.

• Резекция желудка (по Бильрот I, Бильрот II, Ру, проксимальная резекция).