Глава 11. Грыжи живота

Грыжи живота (hernia abdominalis) – выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальной брюшиной, через естественные или искусственные отверстия в соседние полости или под кожу.

Составные части грыжи:

1. Грыжевые ворота – естественные или искус-ственные отверстия (щели, каналы) в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, таза.

2.Грыжевой мешок – часть париетальной брюши-ны, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

3. Грыжевое содержимое – это органы брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка, матка, ее придатки и др.).

4. Грыжевые оболочки – различные слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, оболочки семенного канатика и др.)

Классификация

1. По происхождению

• Врожденные

• Приобретенные

2. По локализации

* Наружные:

• Паховые (прямые, косые, комбинированные, скользящие)

• Бедренные (мышечно-лакунарные, сосудисто-лакунарные, грыжи лакунарной связки)

• Пупочные (грыжи пуповины, грыжи детей, взрослых)

• Белой линии живота

• Послеоперационные грыжи (малая, средняя, обширная, гигантская)

• Рецидивные (паховые, бедренные, пупочные и др.)

• Редкие формы грыжи: спигелиевой линии живо-та, треугольника Пти, промежутка Грюнвальда-Лесгафта, запирательного и седалищного отверстий, тазового дна (промежностные)

* Внутренние:

• Диафрагмальные:

© Реберно-позвоночного отдела (грыжи Богдалека)

© Грудино-реберного отдела (грыжи Ларрея, Морганьи)

© Купола диафрагмы (истинные, ложные)

© Грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия диафрагмы, отверстий аорты, нижней полой вены и др.)

© Травматические грыжи

© Релаксация диафрагмы (невропатические грыжи диафрагмы)

• Внутрибрюшные грыжи:

© надчревная грыжа Трейца, Винсловова отвер-стия, брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, карманов илеоцекального угла, дугласова пространства и др.

3. По клиническому течению

* Неосложненные:

• Вправимая

• Невправимая

* Осложненные:

• Ущемленная (эластическое, каловое, смешанное ущемление)

© Редкие формы ущемленных грыж: грыжа Рихтера (пристеночное ущемление), грыжа Майдля (ретроградное ущемление), грыжа Литтре (ущемление Меккелева дивертикула).

• Воспаление грыжи

• Флегмона грыжевого мешка

• Копростаз

4. По анатомическим особенностям

• Простая грыжа (содержимое грыжи – один орган).

• Комбинированная грыжа (содержимое грыжи – два и более органа).

• Скользящая грыжа (часть стенки грыжевого мешка составляют внутренние органы, располагающиеся мезоперитонеально).

Этиология и патогенез грыж

Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности строения брюшной стенки, возраст, пол, ожирение (или быстрое похудание), частые роды, повреждение нервов, травмы брюшной стенки и др.)

Производящие: тяжелый физический труд, трудные роды, частый плач в детском возрасте, ка-шель, запоры, затрудненное мочеиспускание и др.

Клиника и диагностика

Основные симптомы

1. Наличие выпячивания в области естественных или искусственных отверстий, которое может увеличи-ваться в вертикальном положении больного, уменьшаться или исчезать в его горизонтальном положении.

2. Боль в области выпячивания, усиливающаяся при физической нагрузке, повышении внутрибрюшного давления.

3. Урчание при пальпации или попытке вправить грыжевое выпячивание.

4. Положительный симптом «кашлевого толчка».

5. Выслушивание перистальтических кишечных шумов над выпячиванием.

6. Пальпаторное определение в мышечно-апоневроти-ческом слое брюшной стенки расширен-ных естественных и образование искусственных отверстий, щелей, каналов.

7. Дизурические явления или запоры при скользящих грыжах.

Дополнительные методы обследования

1. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, органов грудной клетки.

2. Лапаро-торакоскопия.

3. УЗИ.

Особенности клинического течения осложненных форм грыжи

Ущемленная грыжа

1. Остро возникшая сильная боль в области выпячивания, возникающая чаще всего с физической нагрузкой.

2. Грыжевое выпячивание плотно-эластической консистенции, напряженное, резко болезненное, грыжевое содержимое до того вправлявшееся в брюшную полость, перестало вправляться.

3. Отрицательный симптом «кашлевого толчка»

4. Присоединяются симптомы острой кишечной не-проходимости, перитонита.

Невправимая грыжа

1. Грыжевое выпячивание мягко-эластической консистенции, безболезненное (малоболезненное), невправляемое в брюшную полость или частично вправимое.

2. Положительный симптом «кашлевого толчка».

3. Постоянный дискомфорт в животе: вздутие, запоры

Воспаление грыжи

1. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, появляется отек и гиперемия кожи.

2. Боли в области выпячивания усиливаются и принимают постоянный характер.

3. Присоединяются общие симптомы воспали-тельной реакции: повышение температуры тела, озноб, изменения в периферической крови и т.д.

Воспаление грыжи может привести к развитию флегмоны грыжевого мешка.

Общие принципы лечения грыж

Лечение грыж брюшной стенки только оперативное.

Основным принципом оперативного лечения является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, ее патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах си-стематизируются по принципу преимущественного ис-пользования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1. Фасциально-апоневротическая

2. Мышечно-апоневротическая

3. Мышечная

4. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация)

5. Комбинированная (использование ауто- и эксплантата). Первые три метода объединяются в аутопластические, а остальные два – в аллопластические.

6. Лапароскопическая герниопластика

Противопоказания к грыжесечению

• Тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсированный цирроз печени и др.)

• Грыжи новорожденных

• Наличие в организме инфекционного очага

• Беременность

Предоперационная подготовка при плановом грыжесечении

1. Санация инфекционных очагов

2. Подготовка дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, а также желудочно-кишечного тракта

3. Вправление в брюшную полость длительно существующей большой или гигантской грыжи с тугим циркулярным бинтованием живота или ношением бандажа.

Этапы плановой операции грыжесечения

1. Послойное рассечение тканей (кожа, наружные оболочки грыжи).

2. Выделение из окружающих тканей грыжевого мешка.

3. Вскрытие его у дна, вправление содержимого в брюшную полость.

4. Прошивание и иссечение грыжевого мешка.

5. Пластика грыжевых ворот.

6. Послойное ушивание раны.