Острые заболевания органов брюшной полости

Острый живот – это собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренного оперативного или консервативного лечения. Такой диагноз можно поставить в домашних условиях, когда невозможно разобраться в очень сложной патологии и нет дополнительных методов исследования. Острый живот возникает при остром аппендиците, ущемленной грыже, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, внематочной беременности, перитоните, травме и других заболеваниях. Каждое из них отличается своеобразными особенностями по причинам возникновения, течению болезни, профилактическим мерам и методам лечения.

Несмотря на всё разнообразие, эти заболевания имеют общие клинические признаки, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости: внезапные схваткообразные или постоянные боли в животе (локальные или разлитые), тошнота, рвота, сухость во рту, выраженное напряжение мышц живота. Часто отмечается задержка отхождения газов и стула, отсутствие кишечной перистальтики, болезненность при пальпации живота, положительный симптом Шеткина – Блюмберга. В дальнейшем ухудшается общее состояние: появляется бледность, холодный и липкий пот, общая слабость, беспокойство, частый пульс, дыхание поверхностное частое, у пациента заостренные черты лица, увеличивается количество лейкоцитов в крови, падает артериальное давление, повышается температура тела. Острый живот – это сигнал о нависшей над пациентом смертельной опасности. Поэтому больных с явлениями острого живота немедленно отправляют в хирургическое отделение больницы. Перед транспортировкой пациента с острой патологией органов брюшной полости ему необходимо ввести сердечные и сосудистые средства, на живот положить пузырь со льдом. Прием пищи и жидкости запрещен. Какие-либо болеутоляющие или наркотические средства нельзя применять, так как это смажет клиническую картину заболевания и затруднит его своевременное распознавание. Запрещается применение слабительных средств и клизм, которые усиливают перистальтику кишечника, т. е. способствуют более быстрому распространению инфекции.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Болеют им в любом возрасте, но наиболее часто в 20–40 лет. У женщин острый аппендицит встречается несколько чаще. В зависимости от степени патологического процесса в червеобразном отростке, острый аппендицит подразделяют на четыре группы: слабо выраженный (аппендикулярная колика); простой (поверхностный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной); осложненный (аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит). Клинические признаки аппендицита разнообразны и зависят от положения отростка, возраста больного, степени воспалительного процесса и других факторов. У больного характерная походка: он идет медленно, слегка согнувшись вперед и вправо, поддерживая рукой правую подвздошную область. Боли возникают внезапно в эпигастральной области или по всему животу, однако вскоре локализуются в правой подвздошной области. Боли усиливаются при кашле, ходьбе, тряске, езде. Появляется тошнота, может быть рвота, задержка стула. Температура тела повышается до 37,5 – 38 °C. Язык влажный, обложен белым или серым налетом. Живот напряжен и болезнен при пальпации в правой подвздошной области, малоподвижен при дыхании. Боли усиливаются в положении больного на левом боку. Поэтому он предпочитает лежать на спине или на правом боку с полусогнутыми ногами. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правой подвздошной области. При надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области – симптом Ровзинга (рис. 44, а). Пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна – симптом Образцова (рис. 44, б). Боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку – симптом Ситковского (рис. 44, в). При скольжении рукой через рубашку по передней брюшной стенке от правого реберного края вниз к правой подвздошной области появляются боли – симптом Воскресенского (рис. 44, г). Пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна – симптом Бартомье – Михельсона (рис. 44, д).

При подозрении на аппендицит необходимо направить пациента в хирургическое отделение больницы. Перед отправкой не следует давать слабительное, наркотики, грелку, ставить клизму. Лечение хирургическое (рис. 45).

Острая кишечная непроходимость – симптомокомплекс, характеризующийся прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости. Различают механическую кишечную непроходимость (заворот, перегиб, инвагинация, ущемление грыжи, рубцовое сужение, закрытие просвета кишечника опухолью, клубком глистов, каловыми камнями) и динамическую непроходимость, которая возникает без механического препятствия в просвете кишечника (нарушается тонус мускулатуры кишок – паралич или спазм). Болезнь начинается внезапно острой схваткообразной болью в животе, чаще разлитого характера.

При очередной схватке лицо больного искажается болезненной гримасой. Периодичность и схваткообразный характер боли вызывается усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. Иногда больной ощущает в животе сильное урчание вследствие усиленной перистальтики кишечника. В дальнейшем наблюдается постепенное и асимметричное вздутие живота («косой» живот). Задерживается отхождение газов, отсутствует стул, несмотря на позывы. Быстро ухудшается общее состояние. Напряжение мышц живота и симптом раздражения брюшины длительное время отсутствуют. Живот вздут, но при пальпации безболезнен. Частым признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем они представляют жидкость грязно-желтого цвета с примесью желчи и неприятным каловым запахом. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится. При появлении первых признаков этого грозного заболевания или даже при подозрении на острую кишечную непроходимость необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение больницы.

Рис. 44. Симптомы острого аппендицита: а – симптом Ровзинга (при надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области); б – симптом Образцова (пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна); в – симптом Ситковского (боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку); г – симптом Воскресенского (появление резких болей в правой подвздошной области при быстром скольжении рукой по передней брюшной стенке через натянутую рубашку пациента от правого реберного края вниз к правой подвздошной области; д – симтом Бартомье – Михельсона (пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание. Язвенная болезнь встречается довольно часто. По разным статистическим данным, она поражает от 4 до 12 % взрослого населения, мужчины страдают от язвенной болезни в 4 раза чаще, чем женщины. Существует множество теорий возникновения этой болезни (механическая, химическая, аллергическая, неврогенная), но ни одна из них не отражает в полной мере всю сложность заболевания. Поэтому следует считать это заболевание полиэтиологическим. Язвенная ниша может быть разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). По глубине язвы могут быть поверхностные в виде эрозии, когда поражается слизистый слой и разрушение доходит до подслизистого слоя, и глубокие. При простой язве разрушение проникает до мышечного слоя или глубже, ее края гладкие; при каллезной язве (омозолелой) поражается слизистый, подслизистый, иногда и мышечный слой. Края язвы уплотнены со значительным склерозированием окружающих тканей. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные «омозолелые» края. Они трудно поддаются консервативному лечению и нередко осложняются кровотечением, пенетрацией (проникновение в другой орган) и малигнизацией (раковое перерождение). По локализации язва желудка может быть в кардиальном и субкардиальном отделе, поражать тело и угол желудка, антральный отдел, пилорический канал. Наиболее частая локализация язв в желудке – малая кривизна. Локализация язвы в двенадцатиперстной кишке – луковица и постбульбарный отдел.

Рис. 45. Наиболее распространенный доступ при остром аппендиците – косой разрез Волковича – Мак-Бернея – Дьяконова

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины язвы, сопутствующих заболеваний. Чем выше в желудке располагается язва, тем более запутана клиническая картина. Основной и наиболее ранний симптом – боли в эпигастральной области, реже в левом или правом подреберье. Они имеют прямую связь с приемом пищи. Различают ранние боли, которые появляются через 0,5–1 ч после еды и нарастают по интенсивности, длятся до двух часов и стихают по мере эвакуации содержимого из желудка; поздние – через 1–2 ч после еды (на высоте пищеварения в желудке) и «голодные» боли – появляются через 6–7 ч после приема пищи, т. е. в межпищеварительном периоде, и прекращаются после приема пищи. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Для язвы малой кривизны желудка характерны ранние боли, для язвы пилорического отдела – поздние боли, а для язвы двенадцатиперстной кишки – «голодные» боли. При язвенной болезни имеют место симптомы желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, повышенное слюноотделение). Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болей, и временно облегчает состояние пациента. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают рвоту. Язвенная болезнь часто сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области. Язвенной болезни свойственна цикличность: фаза обострения повторяется весной и осенью, продолжается до 6–8 нед. и сменяется ремиссией.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании можно в 60–80 % выявить язвенную нишу. Копрологическое исследование выявляет скрытое кровотечение (положительные пробы Вебера, бензидиновая). Самым надежным методом диагностики язвенной болезни является гастродуоденофиброскопия. Этот метод позволяет обнаружить не только эрозии и изъязвления слизистой оболочки, размеры и глубину язв, но и уточнить доброкачественный или злокачественный характер этих повреждений путем взятия биопсии, выявить сопутствующие заболевания.

Лечение язвенной болезни в период обострения проводится в стационаре. Оно должно быть комплексным, включающим диетическое питание, противоязвенные лекарственные препараты, физиотерапию, отказ от вредных привычек (алкоголь, курение). Лечение должно быть индивидуализировано с учетом возраста пациента, длительности и тяжести заболевания, локализации и размеров язв, характера секреции соляной кислоты, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующих заболеваний. Диета должна быть полноценная, сбалансированная, дробная и частая (прием пищи 5–6 раз в день), химически и механически щадящая (диета № 1). Для внутрижелудочного ощелачивания применяют антациды (бикарбонат натрия оксид магния, смесь Бурже), невсасывающиеся антациды (алмагель, флатугель, фосфалюгель, десмол, алугастрин, гастал, гавискон, маалокс), комбинированные (викалин, викар, ротер). Подавляют агрессивные свойства желудочного сока неселективные блокаторы (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны, апрофен, перитол). Они оказывают антисекреторное и тормозящее действие на моторно-эвакуаторную функцию желудка, значительно уменьшают болевой синдром и диспепсические расстройства. Назначают спазмолитические лекарственные средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Для снятия эмоционального напряжения применяют седативные лекарственные препараты и транквилизаторы. Для стимуляции сепаративных процессов используют пиримидиновые производные (метилурацил, пентаксил), рибоксин, тронидазол, витамины, ДОКСА, белковые гидролизаты, анаболические гормоны.

При недостаточной эффективности противоязвенной терапии необходимо проводить местное лечение язвы с использованием эндоскопа. В таком случае следует удалить фибринозный налет и некротические массы, ввести в края язвы лекарственные препараты (новокаин, оксиферрискорбон, солкосерил), оросить облепиховым маслом, нитратом серебра, маслом шиповника, сделать аппликации быстро твердеющими полимерами (гастрозоль, медицинский клей МК-6, МК-7), произвести интрагастральную лазерную терапию.

Хирургическое лечение язвенной болезни – удаление части желудка (частичная гастрэктомия) – осуществляется в том случае, если интенсивная, длительная (в течение 2–3 лет) диетотерапия и лекарственное лечение не способны остановить или излечить эрозию ткани; когда язвы желудка или двенадцатиперстной кишки непрерывно и сильно кровоточат, что может привести к опасной кровопотере; когда язва увеличилась и углубилась настолько сильно, что может привести к перфорации стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, что может привести к излиянию потенциально инфицированных пищевых масс и кислых соков в брюшную полость; когда язва переродилась в рак.

Желудочно-кишечное кровотечение – излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний пищевода, желудка, кишечника, печени. Кровотечения наблюдаются из расширенных вен пищевода, при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при раковых опухолях, брюшном тифе, туберкулезе и других заболеваниях. Одним из основных признаков желудочно-кишечных кровотечений является кровавая рвота цвета кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения. Цвет рвотных масс типа кофейной гущи обусловлен действием желудочного сока на гемоглобин. Кровавая рвота может быть однократной и многократной, обильной и незначительной. В некоторых случаях рвота может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде жидкого дегтеобразного стула (мелена). Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный цвет зависит от образования из гемоглобина сернокислого железа. В некоторых случаях кровавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться. При массивном кровотечении кроме рвоты и дегтеобразного стула у больного наступает общая слабость, появляются признаки острой анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, снижается артериальное давление. Может развиться геморрагический коллапс с потерей сознания. Клинические проявления зависят от скорости кровопотери и от компенсаторных реакций организма.

Медицинская помощь. Больных с желудочно-кишечными кровотечениями укладывают в постель. Дают повышающие свертываемость крови средства (растворы хлорида кальция и викасола), холод на эпигастральную область, сердечно-сосудистые средства. Запрещается прием жидкости и пищи через рот. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями должны немедленно госпитализироваться в хирургическое отделение, где им проводится активное консервативное (переливание жидкости и крови) и оперативное лечение, направленное на устранение причины кровотечения.

Ущемленные грыжи живота. Грыжа – выхождение органов брюшной полости под кожу через различные отверстия брюшной стенки или таза. Одной из причин выпячивания брюшины с органами брюшной полости является увеличение внутрибрюшного давления (при кашле, запорах, родах, поднятии больших грузов) и слабом брюшном прессе. По локализации различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные. Среди больных преобладают мужчины. Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховый, бедренный) или приобретенные в результате травм, операций. Грыжевой мешок – выпячивание брюшины. Грыжевое содержимое мешка чаще всего состоит из петли тонкого кишечника и части сальника.

По течению заболевания различают грыжи неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые и ущемленные). При внешнем осмотре в месте расположения грыжи определяется выпячивание овальной формы мягко-эластичной плотности, безболезненное, покрытое кожей. Величина грыжи может быть разнообразной: от едва заметного выпячивания до значительных размеров. Грыжевое выпячивание увеличивается при вертикальном положении пациента, при напряжении брюшного пресса (натуживание, кашель). В лежачем положении грыжевое выпячивание может уходить в брюшную полость самостоятельно или при помощи ручного вправления. При длительном существовании грыжи вокруг ее шейки могут развиться сращения, препятствующие вправлению (невправимая грыжа).

Наиболее опасным осложнением грыж является их ущемление. Оно возникает под влиянием сильного и быстрого сокращения мышц живота при резком повышении внутрибрюшного давления (поднятие больших грузов, сильный кашель, прыжок с высоты). В результате происходит сжатие грыжевых ворот (грыжевого кольца), что приводит к сдавлению выпятившейся петли кишечника или сальника, вправление которых после снятия напряжения брюшного пресса уже невозможно. При ущемлении органа нарушается его кровообращение и функция. В зависимости от важности ущемленного органа развиваются и общие явления: у больного внезапно появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, развивается острая кишечная непроходимость (рвота, живот вздут, нет стула, газы не отходят). Общее состояние ухудшается. Больной ведет себя беспокойно, стонет от боли. При осмотре места ущемления грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, напряженное, болезненное на ощупь, горячее. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Ущемленные грыжи представляют грозную опасность, и больных с ущемлением немедленно доставляют в хирургическое отделение больницы для срочного оперативного лечения. Больные с неосложненными грыжами также оперируются, но в плановом порядке.

После вскрытия брюшной полости содержимое грыжевого мешка вправляют. Грыжевые ворота закрывают синтетической сеткой, а затем рану ушивают. Сетка со временем прорастает соединительной тканью и, таким образом, создается надежная защита для органов брюшной полости.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Холецистит чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Причиной возникновения холецистита является проникновение гноеродных микробов (кишечная палочка, стрепто– и стафилококки) в желчный пузырь. Очень часто развивается при наличии камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит) и значительно реже без них (бескаменный холецистит). Острый холецистит, как правило, является обострением хронического. Причинами обострения могут быть погрешности в диете (жирная, жареная пища, рыба, пряности, алкоголь), пищевая интоксикация, физические нагрузки. Острый приступ холецистита проявляется сильными болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Сильные боли связаны с увеличением содержимого в желчном пузыре в результате нарушения оттока желчи при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или закупорке протока камнем. Боль усиливается при физическом напряжении, при кашле. Больные ведут себя беспокойно, меняют позу и положение. Приступ болей иногда сопровождается тошнотой, отрыжкой, рвотой. Язык сухой, обложен налетом, во рту ощущается горечь. Температура тела повышается, пульс учащен и соответствует температуре. Некоторые наиболее характерные симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря); френикус-симптом – симптом Мюсси (появляется болезненность при надавливании между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа); симптом Ионаша (зона повышенной чувствительности в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы); симптом Мерфи (при нажатии на область желчного пузыря больной не может сделать глубокий вдох; для чего четыре пальца левой руки кладут на правую реберную дугу больного, а первым пальцем надавливают на область желчного пузыря).

Первая медицинская помощь при остром холецистите направлена на снятие спазма сфинктера Одди, что улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Для этой цели применяют спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора папаверина (или 2 мл 2 % раствора но-шпы), 2 мл 0,2 % раствора платифиллина и 1 мл 0,1 % раствора атропина. Можно в/в ввести раствор спазмалина, дротаверина и платифиллина на физрастворе. Лечение острого холецистита осуществляется в больничных условиях. Может быть консервативным – постельный режим, строгая печеночная диета, тепло, антиспастические препараты (но-шпа, галидор, платифиллин), желчегонный чай, капсулы урсофалька, которые способствуют растворению холестериновых камней, капсулы дюспаталина, оказывающие спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), витаминотерапия (витамины С, В₆, B₁₂), антибиотики. Лечение может осуществляться и оперативным методом.

Острый перитонит – воспаление брюшины. Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит, панкреатит), при прободении полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение желчного пузыря, кишечника), при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости, при гематогенном распространении инфекции из какого-нибудь отдаленного воспалительного очага. Таким образом, перитонит является вторичным заболеванием и развивается как осложнение перечисленных выше причин. По распространенности он может быть местным (ограниченным) или распространенным (разлитым), когда воспаление захватывает бо?льшую часть брюшины.

Наиболее тяжелой формой перитонита является разлитой. В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить. На первый план выступают проявления основного заболевания. Клинически перитонит проявляется сильными болями в животе. Вскоре появляется тошнота и многократная рвота: сначала остатками пищи, а затем зеленоватой жидкостью. Боли в животе нарастают, становятся невыносимыми. Малейшее движение больного или прикосновение к животу вызывает обострение боли. Живот становится напряженным, не принимает участия в акте дыхания. В дальнейшем наступает парез кишечника и вздутие живота. Язык сухой, обложен налетом, больного беспокоит жажда, общее состояние резко ухудшается. Кожные покровы бледные, пульс частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. Температура тела повышается. Резко изменяется внешний вид больного, глаза западают, нос заостряется, лицо покрывается холодным потом, конечности холодеют.

В качестве лечения назначают срочную операцию, устраняющую причину перитонита, в процессе которой переливают жидкости (физраствор, глюкозу, плазму, кровезаменители, вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины В, С).

Внематочная беременность – патологическая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Чаще всего это происходит в трубе (трубная беременность). Причиной такой беременности могут быть воспалительные изменения труб (при сепсисе, гонорее). При развивающейся внематочной беременности наблюдаются такие же изменения в женском организме, как и при нормальной (маточной) беременности: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменение аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. В большинстве случаев внематочная беременность прерывается в ранние сроки (6–8 нед.), так как в трубе отсутствуют благоприятные условия для развития плодного яйца. При разрыве маточной трубы возникают симптомы острого живота. Кровянистых выделений из матки может и не быть. При прерванной трубной беременности кроме трубы разрываются и кровеносные сосуды. Из разорванных сосудов начинается сильное кровотечение в брюшную полость, которое приводит к острому малокровию и перитонеальному шоку. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, образуется позадиматочная гематома. Плодное яйцо погибает. Разрыв трубы происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. Больная жалуется на схваткообразные, постепенно усиливающиеся боли внизу живота, отдающие в поясницу, задний проход или наружные половые органы. На второй-третий день после возникновения болей появляются мажущие кровянистые выделения из половых путей. В связи с большим кровотечением в брюшную полость у женщины быстро нарастает анемия: появляется головокружение, может быть обморок, кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление падает, дыхание поверхностное, частое. Живот болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы, отмечается положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ.

Лечение. При подозрении на внематочную беременность пациентку срочно госпитализируют в гинекологическое или хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Операция заключается в удалении пораженной трубы. При большой кровопотере необходимо переливание крови и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых средств.