Повреждения живота

Диагностика повреждения органов брюшной полости сложна, особенно при тяжелых травмах, когда пострадавший находится без сознания, в шоке или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос затруднен. Симптомы внутрибрюшной катастрофы зачастую скрыты или атипичны, что затрудняет своевременную диагностику. Однако судьба пострадавшего во многом зависит от правильной диагностики, своевременной и необходимой в данной ситуации медицинской помощи.

Травма живота может быть закрытой и открытой, без повреждения органов брюшной полости и с повреждением их.

Закрытые повреждения живота. В этом случае целостность кожных покровов не нарушена. Возникают повреждения при прямом ударе в живот тупым предметом (кулаком, ногой, палкой, доской, камнем) при расслабленной брюшной стенке или при ударе животом о твердый предмет (падение с высоты, автотравма, обвалы). Закрытые повреждения живота подразделяются на две группы: без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов.

Рис. 43. Органы брюшной полости: а – пищеварительная система; б – поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка; в – мочевыделительная система; г – боковая поверхность органов брюшной полости

При небольшой силе удара повреждается только брюшная стенка, в результате чего могут быть ее ушибы, кровоизлияния в подкожную клетчатку, разрывы мышц, межмышечные гематомы. Нередко закрытая травма живота сопровождается повреждением полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Для точной диагностики очень важно выяснить механизм травмы. Так, при прямом ударе по передней брюшной стенке чаще всего повреждаются кишечник, желудок или печень. Удар сбоку может вызвать повреждение печени или селезенки. Падение с высоты на спину или удар в поясницу может привести к повреждению почек. Желудок, кишечник, мочевой пузырь чаще разрываются, если в момент травмы были наполнены. Опорожненные полые органы разрываются редко. Основной опасностью при разрыве полых органов является излияние содержимого из поврежденного органа и инфицирование брюшной полости этим содержимым с развитием разлитого гнойного перитонита.

При разрыве паренхиматозных органов развивается внутреннее кровотечение, которое может быстро привести к острой анемии. При внутрибрюшном кровотечении брюшная стенка вздута, выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Боль в животе может отдавать в правое плечо (при повреждении печени) или левое (при повреждении селезенки). Нарастает бледность кожных покровов, пульс частый нитевидный, артериальное давление прогрессивно снижается. Появляется головокружение, тошнота, общая слабость, пострадавший заторможен и адинамичен.

При повреждении полых органов появляются сильные боли в животе, сухость языка, тошнота, рвота, позывы к опорожнению кишечника, характерен положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга). Из-за болей передняя брюшная стенка почти не участвует в акте дыхания, живот вздут. При ощупывании живота мышцы брюшного пресса напряжены – «живот как доска». Черты лица заострены, глаза запавшие. Пациент лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.

Для выявления повреждений стенки желудка или кишечника необходимо произвести обзорную рентгенографию брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление воздуха под одним из куполов диафрагмы (при положении больного стоя). Для уточнения диагноза можно произвести лапароцентез. В этом случае необходимо пропунктировать переднюю брюшную стенку и через пункционную иглу ввести эластический катетер. Через катетер в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологического раствора, а затем обратно его аспирируют шприцем и изучают характер этой жидкости. При кровотечении вводимая в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, примесь кишечного содержимого говорит о повреждении кишечника. Наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости.

Для выявления жидкости в брюшной полости широко применяют ультразвуковое исследование. Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает и лабораторная диагностика. Уменьшение количества эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита может говорить о внутреннем кровотечении, а повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (в сторону нейтрофилов) указывает на воспалительный процесс, который развивается при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в моче свидетельствует о повреждении поджелудочной железы.

Первая помощь при закрытых повреждениях живота – холод на живот и быстрейшая транспортировка в хирургическое отделение больницы. Лечение повреждений органов брюшной полости (и полых, и паренхиматозных) требует немедленного оперативного вмешательства. В процессе операции необходимо: остановить кровотечение, ушить поврежденные органы, освободить брюшную полость от крови, содержимого пищеварительного тракта (остатки пищи, химус, желчь, фекалии). При закрытых повреждениях брюшной стенки с наличием больших гематом их пунктируют, удаляют излившуюся кровь, местно применяют холод, вводят гемостатические препараты (викасол, хлорид кальция). Операция проводится по показаниям.

Открытые повреждения живота наносятся острым предметом или огнестрельным оружием. Они могут быть проникающими в брюшную полость или непроникающими. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости брюшины. В области раны отмечается незначительная болезненность и припухлость вследствие образования гематомы. Признаков раздражения брюшины нет. Выяснить, действительно ли рана неглубокая и не проникающая в брюшную полость, можно при ее хирургической обработке.

Наиболее опасны проникающие ранения живота. Они сопровождаются повреждением органов брюшной полости (желудок, кишечник, печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, кровеносные сосуды). Эти повреждения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений. При разрыве стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, выделение кишечного содержимого, желчи, мочи, что подтверждает достоверность проникающего ранения с повреждением внутренних органов. Клиническая картина проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов во многом сходна с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Основные признаки проникающего ранения: разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки, ее болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, сухость во рту, частый нитевидный пульс, дыхание частое, поверхностное. Постепенно развивается разлитой гнойный перитонит.

Первая помощь. На рану накладывают асептическую повязку. При выпадении в рану петель кишечника или сальника органы не вправляют. Необходимо накрыть их стерильной марлевой салфеткой или проглаженной хлопчатобумажной тканью и рыхло забинтовать. Туры бинта не должны сдавливать выпавшие органы. На живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение больницы. Транспортировка больного осуществляется на спине, ноги должны быть полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах.