Туберкулез позвоночника

Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позвоночника (туберкулезный спондилит) является наиболее частым и составляет 35–40 % от общего числа заболеваний позвоночника. Развивается заболевание после распространения микобактерий гематогенным путем во время первичного инфицирования. Возбудитель туберкулеза (туберкулезная палочка) имеет высокую устойчивость к воздействию факторов внешней среды. При кипячении микобактерии погибают через 5 мин, при температуре 60 °C – выживают 20 мин, в уличной пыли сохраняются до 10 дней, в воде – до 5 мес. Вещества, содержащие активный хлор, вызывают гибель микобактерий в течение 3–5 ч. Туберкулезная палочка сохраняет свою жизнеспособность в условиях высокой влажности на различных предметах, а также в продуктах, особенно в молочных. Для туберкулезного поражения позвоночника травма его играет существенную роль. Туберкулезная инфекция локализуется главным образом в тех костях, которые обильно кровоснабжаются, т. е. имеют губчатое вещество. К ним относятся: тело позвонка, метаэпифизы длинных трубчатых костей. Заболевание случается, как правило, в детском возрасте. Кости детей особенно богаты кровеносными сосудами. Специфический очаг воспаления, возникнув в губчатом участке кости, вызывает разрушение костной ткани и межпозвоночных хрящей. Прогрессирование процесса приводит к слиянию туберкулезных бугорков и развитию специфической гранулемы с разрушением костных балок и выходом процесса за пределы кости. Под влиянием токсинов туберкулезные бугорки быстро некротизируются, кость рассасывается, в результате чего образуются небольшие полости – каверны, заполненные творожистыми массами (казеозный распад) с мягкими костными секвестрами, напоминающими кусочки тающего сахара. При хорошей сопротивляемости организма в туберкулезном очаге образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и очаг кальцинируется. Таким образом, в туберкулезном очаге одновременно происходят процессы экссудации, некроза и пролиферации клеток. По частоте локализации поражения позвоночника на первом месте стоит грудной отдел (60 %), затем поясничный (30 %), шейный и крестцовый отделы поражаются в 5 % случаев. Количество пораженных позвонков у детей, как правило, значительно больше, чем у взрослых, и составляет три и более позвонков. У взрослых, в силу более прочной костной основы, поражение часто ограничивается одним или двумя позвонками (см. рис. 51, д).

Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются тупые боли в спине без ясной локализации, иррадиирующие во внутренние органы, которые могут симулировать заболевания органов брюшной полости или напоминать межреберную невралгию, неврит, ишиас. Это иногда приводит к ошибкам в диагнозе. Затем боли перемещаются в поврежденные позвонки, обычно усиливаясь к вечеру и после физической нагрузки. Кроме болей появляется ограничение подвижности позвоночника. Больные поворачиваются всем туловищем. Чтобы поднять предмет с пола, вместо наклона вперед они предпочитают присесть на корточки, затем медленно поднимаются, опираясь руками о колени. Для разгрузки позвоночника больные стоят, обычно прислонясь спиной к стене, а сидят – опершись руками о стул, ходят, откидываясь назад («гордая походка»). Иногда больные не могут стоять прямо, а находятся в полусогнутом положении, опираясь на бедра руками. Они предпочитают больше сидеть или лежать, что значительно уменьшает боли. Постепенно появляются видимые анатомические изменения – кифотическое искривление позвоночника, т. е. формируется горб. В зависимости от локализации процесса, степени разрушения позвонков, возраста больного, искривления могут иметь разную форму и величину. Наибольшие угловые искривления (гиббус) развиваются при поражении в грудном отделе, наименьшие – в шейном и поясничном. Чем больше разрушено позвонков и чем моложе пациент, тем больше выражена деформация. Кифотическое искривление позвоночника ведет к деформации грудной клетки, что существенно изменяет строение внутренних органов, а это, в свою очередь, приводит к нарушению их функций. По мере увеличения искривления позвоночника возникают явления сдавления спинного мозга. Спинномозговые расстройства развиваются постепенно. Вначале они проявляются повышением сухожильных рефлексов, затем появляются клонические судороги стоп, патологические рефлексы и, наконец, наступают двигательные двусторонние параличи спастического характера, сочетающиеся с нарушением чувствительности. Параллельно с параличами нарушаются функции тазовых органов – дефекация и мочеиспускание. Туберкулезный спондилит осложняется скоплением туберкулезного гноя, т. е. образованием так называемых холодных натечных абсцессов. Распространение их зависит от анатомического расположения туберкулезного очага. В зависимости от локализации холодного абсцесса возникают различные местные проявления. Натечник вначале определяется в виде плотного инфильтрата, а затем появляются участки размягчения. Гнойное расплавление мягких тканей ведет к прорыву натечника через кожу наружу с образованием свища, через который выделяется жидкий гной. Вместе с гноем могут выделяться мелкие неровные костные секвестры. Свищи являются входными воротами для вторичной инфекции. Чаще всего свищи образуются при поражении поясничного и грудопоясничного отделов. Исход свищевой формы спондилита зависит от состояния костного очага, длины и формы свищевого хода, его инфицированности и правильного, своевременного лечения. Длительное существование свищей при туберкулезе создает угрозу истощения, амилоидоза, нарушения функции почек. Течение заболевания длительное, продолжающееся несколько лет с частыми рецидивами.

Диагностика туберкулезного спондилита на ранних стадиях заболевания, когда еще нет ярких клинических проявлений (горб, натечник, паралич) весьма трудна. Для постановки правильного диагноза необходимо провести тщательное комплексное обследование. При внешнем осмотре выявить наличие деформации позвоночника, симптом «вожжей», подвижность позвоночника в положении стоя и лежа на животе. Из лабораторных исследований необходимо произвести общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, осуществить пробы Манту и Пирке, флюорографию легких и обязательно сделать рентгенограмму пораженного сегмента позвоночника в двух проекциях. Большое значение приобретают специальные виды рентгеновского исследования – томография, контрастная рентгенография и магнитно-резонансная томография. Для того чтобы определить направление и длину свищевого хода, проводят контрастную фистулографию, для чего в свищевой канал вводят рентгеноконтрастное вещество – 30 % раствор йодолипола. Для выявления сдавления спинного мозга проводят миелографию. В этом случае в спинномозговой канал люмбально вводят рентгено-контрастное вещество – амнипак или миодил.

Лечение проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах или санаториях. Успех лечения зависит от умелого проведения комплексных лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение общего состояния больного, поднятие сопротивляемости организма, усиление регенерационных процессов и иммунобиологических сил. Для этого больные должны получать разнообразное, высококалорийное молочно-мясное питание с овощами и фруктами, улучшающими витаминный и минеральный баланс. Длительное пребывание на свежем воздухе улучшает окислительные процессы, а солнечные ванны значительно повышают сопротивляемость организма. Необходимо включить в распорядок дня лечебную физкультуру и трудотерапию. Из туберкулостатических препаратов можно применять:

– амикацин;

– изо-эремфат в таблетках;

– ларусан в таблетках;

– 5 % раствор канамицина сульфата;

– рифогал в ампулах;

– раствор стрептомицина;

– офлоксацин;

– пиразинамид в таблетках;

– рифампицин (бенемицин) в капсулах;

– тизамид (пиразинамид) в таблетках;

– 5 %раствор салюзида;

– тиоацетазон (тибон) в таблетках;

– тубазид (изониазид) в таблетках;

– раствор флоримицина (виомицин);

– этамбутол (камбутол) в таблетках;

– этионамид в драже.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты обладают бактериостатическим (туберкулостатическим) действием, т. е. способствуют прекращению размножения микобактерий. Но эти лекарственные средства не обладают бактерицидным и бактериолитическим действием. В инкапсулированных очагах туберкулеза отдельные микобактерии могут длительно сохранять жизнеспособность, поэтому лечение туберкулостатическими препаратами требует очень длительного применения. Противотуберкулезные препататы делятся на основные и резервные. К основным туберкулостатическим препаратам, т. е. препаратам I ряда относятся: ларусан, салюзид, стрептомицин, тубазид, фтивазид. К резервным туберкулостатическим препаратам (II ряд) относятся: канамицин, тизамид, тиоацетазин, флоримицин, этионамид. При применении туберкулостатических препаратов в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход в зависимости от клинической картины заболевания, реактивности организма, переносимости пациентом того или иного лекарственного средства и лекарственной устойчивости к нему микобактерий.

Во избежание быстрого развития лекарственной устойчивости микобактерий необходимо одновременно применять два или три противотуберкулезных препарата I и II ряда. Большинство побочных явлений, вызванных этими лекарственными средствами, устраняются карсилом и витамином В₆, в некоторых случаях положительный эффект оказывают витамины B₁, В₁₂, D. В активной стадии болезни применяют ортопедическое лечение, которое осуществляется путем укладывания больного в гипсовую кроватку при строгом соблюдении постельного режима. Этим достигается разгрузка пораженного отдела позвоночника, создание для него состояния максимального покоя и предупреждение или исправление деформации. В гипсовой кроватке больной находится до затихания процесса. При наличии натечного холодного абсцесса производят лечебную пункцию толстой иглой. Гной полностью отсасывают шприцем, а в полость вводят раствор стрептомицина 500 000 – 1 000 000 ЕД. По показаниям применяют различные по цели и объему хирургические методы лечения. Остеопластическая фиксация задних отделов позвонков – остистых отростков и дужек (спондилодез) – создает обездвиживание и разгрузку поврежденных позвонков. Трансплантатом при этом могут служить ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость. Производят и радикальные хирургические операции со вскрытием туберкулезного костного очага в теле позвонков и с удалением из него творожисто-гнойных скоплений, секвестров, омертвевших межпозвонковых хрящей (некроэктомия). Также эффективны хирургические операции по выскабливанию кариозных стенок (кюретаж) с последующим заполнением гемостатической губкой и противотуберкулезным препаратом. После затихания туберкулезного процесса больного ставят на ноги, но обязательно с фиксацией позвоночника съемным корсетом. Он состоит из плотной двухслойной ткани, в которую вшиты металлические пластины, повторяющие конфигурацию тела. Корсет зашнуровывается спереди и сзади. При повреждении пояснично-крестцового отдела можно рекомендовать ношение пояса из плотной кожи, который значительно уже корсета. Носить корсет больной должен длительное время, пока не исчезнут все признаки воспаления и не образуется костный блок из поврежденных позвонков.