Вывихи

Прежде чем говорить о вывихах, следует дать краткую анатомическую характеристику сустава. Сустав – прерывное подвижное соединение костей. Сустав образуют две или больше суставных поверхности, которые покрыты гладким, блестящим гиалиновым хрящом. Между суставными поверхностями имеется узкая внутрисуставная щель. Снаружи сустав герметично покрыт, как чехлом, суставной капсулой. Между суставной капсулой и суставными поверхностями образуется узкое щелевидное пространство – полость сустава, заполненная небольшим количеством суставной (синовиальной) жидкости, служащей «смазочным» материалом для лучшего скольжения суставных поверхностей (рис. 13 и 14).

Сустав образуют следующие элементы: эпифизы, суставные хрящи, суставная сумка, синовиальная оболочка, суставная полость, синовиальная жидкость. Синовиальная оболочка выстилает всю поверхность суставной полости. Она богата нервами и сосудами. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость. При нормальных условиях в суставной полости содержится (в зависимости от размеров сустава) от 0,1 до 4 мл синовиальной жидкости. Она уменьшает трение суставных поверхностей и повышает их подвижность, обеспечивает питание суставного (гиалинового) хряща, служит дополнительным амортизатором. Суставной (гиалиновый) хрящ представляет собой гель, содержащий 70–80 % воды, 10–15 % органических веществ и 4–7 % минеральных солей. Хрящ не имеет собственных сосудов и нервов и питается в основном суставной жидкостью. При физической нагрузке из глубоких слоев хряща через поры выделяется синовиальная жидкость для смазки сустава, а при снижении нагрузки жидкость уходит обратно внутрь хряща.

Рис. 13. Строение суставов: а – плечевого; б – локтевого; в – лучезапястного

Рис. 14. Строение суставов: а – коленного; б – тазобедренного; в – голеностопного

Каждый сустав окружен суставной сумкой – капсулой. Она предохраняет сустав от различных внешних повреждений. Суставная сумка состоит из плотных волокон, придающих ей прочность. В нее вплетаются волокна связок и сухожилий близлежащих мышц. Капсула хорошо иннервирована и осуществляет болевую восприимчивость.

Коленный сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. В связи с анатомической сложностью и большой функциональной нагрузкой он часто подвергается травмам и дегенеративно-воспалительным процессам. Коленный сустав образован мыщелками бедренной кости, суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Между мыщелками бедренной кости и большеберцовой костью находятся суставные хрящи полулунной формы – мениски. Функция менисков заключается в выравнивании поверхности суставных плоскостей при движениях, особенно при сгибании и вращении. Мениски защищают синовиальную оболочку от ущемления между суставными плоскостями. Они являются буфером, смягчающим нагрузку на суставные поверхности костей. Мыщелки бедренной кости и большеберцовая кость соединяются передней и задней крестообразными связками. Функция этих связок – укрепление сустава в направлении переднезаднего смещения. Они напрягаются при сгибании в суставе и как бы накладываются одна на другую при вращательных движениях голени. По бокам коленного сустава имеются медиальная (большеберцовая) и латеральная (малоберцовая) связки. Их функция – ограничение движений суставных поверхностей относительно друг друга во вращательных и боковых направлениях. При максимальном сгибании в коленном суставе боковые связки расслабляются и возможны максимальные вращательные движения. Передняя поверхность коленного сустава защищена надколенником, который находится внутри суставной капсулы и укреплен сверху сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а снизу – собственной связкой надколенника. Его положение удерживается вспомогательными боковыми связками, которые вплетены в суставную капсулу. Задняя поверхность коленного сустава укреплена сухожилиями сгибателей. Основные движения в коленном суставе – сгибание, разгибание и вращение. Амплитуда сгибания в коленном суставе составляет 130–160°.

Вспомогательный аппарат сустава составляют связки и сухожилия. Сустав считается простым, если он образован двумя костями и сложным, если участвуют более двух костей. В некоторых суставах имеются суставные диски, суставные мениски, находящиеся между суставными поверхностями костей. Суставы различают по форме и по объему движений.

К шаровидным суставам относятся плечевой и тазобедренный суставы. Движения в них осуществляются по трем осям: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Движение в эллипсовидном суставе осуществляется по двум осям. Примером этой формы является лучезапястный сустав. В блоковидном (цилиндрическом) суставе движение осуществляется по одной из трех осей. К блоковидным суставам можно отнести локтевой, коленный, голеностопный, межфаланговые суставы кисти и стопы.

Вывих – стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей относительно друг друга с повреждением суставной капсулы, а иногда и связочного аппарата. При частичном соприкосновении суставных поверхностей говорят о подвывихе. Возникают вывихи вследствие непрямой травмы (падение на разогнутую или согнутую конечность), а также в результате чрезмерно резкого сокращения мышц, например при бросании гранаты, камня, при резком движении, во время плавания. Вывихнутой принято считать кость, расположенную к периферии от сустава. Например, в плечевом суставе – вывихнута плечевая кость, в тазобедренном – бедренная. Вывихи в суставах верхних конечностей происходят в 7–8 раз чаще, чем в нижних. По частоте возникновения вывихов у взрослых людей на первом месте стоит плечевой сустав и составляет около 60 % всех травматических вывихов. Это можно объяснить неконгруэнтностью его суставных поверхностей (маленькая суставная впадина лопатки и большая головка плечевой кости) и большим объемом движений (многоосный шаровидный сустав). В зависимости от положения головки плечевой кости различают передний, нижний и задний вывихи. Кверху вывих невозможен, так как ключица, акромиальный отросток лопатки и связки создают надежную крышу, которая препятствует выходу плечевой кости вверх. Крайне редко бывает задний вывих. Сзади сустав хорошо защищен мышцами спины и связками. Самыми неукрепленными являются передняя и нижняя области. Наиболее часто плечевая кость смещается вниз, так как низ укреплен только капсулой. Вывихи плеча встречаются в основном у мужчин среднего возраста. На втором месте по частоте – вывихи локтевого сустава и на третьем – тазобедренного.

Различают вывихи врожденные (возникающие внутриутробно, чаще у девочек в тазобедренном суставе) и приобретенные, которые подразделяются на травматические, возникающие в результате травмы, и патологические, развивающиеся вследствие заболеваний (костно-суставной туберкулез, опухоли, остеомиелит, сифилис). В зависимости от давности различают свежие вывихи (до трех дней) и несвежие, давность, которых более трех дней. Застарелые вывихи вправляются значительно труднее. Выделяют еще привычные вывихи – постоянно повторяющиеся даже при небольших физических нагрузках, резких неловких движениях.

Признаки вывихов:

1) сильная боль поврежденной конечности в покое и при попытке двигать ею;

2) вынужденное положение конечности, характерное для каждого вывиха;

3) деформация области сустава, которая заметна при сравнении со здоровым суставом (суставная впадина пустая, а головка соответствующей кости находится в необычном для нее месте);

4) нет активных (по воле пациента) движений в суставе, а пассивные движения резко ограничены и болезненны;

5) направление оси вывихнутой конечности изменено по отношению к соседним опознавательным точкам;

6) изменена длина конечности (чаще происходит укорочение);

7) иногда проявляется симптом «клавиши» (пружиняще-возвратное действие в суставе).

При обследовании пациента необходимо осмотреть оба сустава. Путем сравнения легко обнаружить разницу в конфигурации.

Первая медицинская помощь при вывихах заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей. Это достигается наложением холода на область сустава, введением обезболивающих средств (анальгин, баралгин, пенталгин, фенальгин). Вывихнутая конечность требует очень бережного обращения, поэтому необходимо фиксировать ее в том положении, какое она приняла после травмы. Верхнюю конечность фиксируют с помощью косынки или прибинтовывают к туловищу (повязка Дезо), нижнюю конечность иммобилизируют с помощью стандартных шин или подручных средств. Вправление вывиха – врачебная процедура, поэтому пострадавшего необходимо скорее доставить в лечебное учреждение. Не следует пытаться вправлять вывих самим, так как он может сопровождаться переломом кости и лишние движения принесут вред (костные отломки могут ущемить сосуды, нервы, мышцы). Четкое разграничение между вывихом и переломовывихом дает рентгенологическое исследование, которое необходимо сделать в двух проекциях. Перед вправлением вывиха необходимо произвести обезболивание с помощью внутрисуставной инъекции (новокаин, тримекаин, ультракаин). Методика вправления для каждого сустава различна. После вправления следует произвести иммобилизацию сустава.