Переломы костей таза

Строение таза. Таз образован тазовыми костями, крестцом, копчиком и их соединениями. Спереди кости представляют собой лонное сочленение (симфиз). Кости таза, соединяясь между собой, образуют прочное малоподвижное костное кольцо. Верхняя часть таза называется большим тазом, нижняя часть – малым тазом. Большой таз по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестцовой кости. Нижней границей большого таза является пограничная линия. Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости. Малый таз начинается ниже пограничной линии. Его передняя стенка образована лобковыми костями, боковые стенки – седалищными костями и нижней частью подвздошных костей, задняя стенка образована крестцовой и копчиковой костями. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости ограничивают запирательное отверстие, закрытое соединительнотканной перепонкой. В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутренние половые органы. У женщин – матка, маточные трубы и яичники. У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В полости таза проходят крупные нервные стволы и кровеносные сосуды, на внутренней поверхности крестца располагаются нервные узлы и сплетения. Таз окружен развитым массивом мышц. В строении таза выражены половые различия: женский таз шире и короче мужского; угол между нижними ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у мужчин острый, у женщин – тупой; крестец у женщин широкий, короткий и плоский. Эти особенности связаны с родовой деятельностью женщины (рис. 46, а, б).

Рис. 46. Переломы костей таза: а – строение таза; б – срединный разрез женского таза; в – переломы костей таза: 1 – без нарушения тазового кольца; 2 – с нарушением тазового кольца

Переломы костей таза относят к тяжелой травме, нередко сопровождающейся травматическим шоком. Возникают они при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или боковом направлениях или при прямой травме. Чаще всего переломы наблюдаются при автодорожных происшествиях. Кроме того, такая травма имеет место на шахтах, в рудниках (от обрушившейся горной породы), на стройках, при падении с высоты на бок или ягодицы. Различают следующие виды переломов костей таза: краевые переломы; переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (см. рис. 46, в); перелом с повреждением тазовых органов (мочевой пузырь, матка, прямая кишка).

Переломы костей таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей. Так, перелом одной кости переднего отдела ведет к кровопотере 700–800 мл. При переломе же костей переднего и заднего отделов таза кровопотеря достигает двух литров. Образование обширных забрюшинных и межмышечных гематом приводит к развитию «катастрофы», и по мере распространения гематомы проявляются симптомы «острого» живота. Для оказания соответствующей медицинской помощи необходимо определить, есть ли перелом костей таза. В этой связи следует выяснить обстоятельства и механизм травмы. Жалобы пострадавшего ориентируют оказывающего помощь провести целенаправленный осмотр и простейшие обследования. При переломе костей таза пострадавший чаще всего лежит на спине в позе «лягушки» – ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько разведены в стороны.

Клинические признаки при переломах костей таза зависят от тяжести и локализации переломов, а также от сопутствующих повреждений тазовых органов. Наиболее характерными признаками являются: пассивное положение пострадавшего («поза лягушки»); при попытке двигать ногами появляются резкие боли в месте травмы; иногда имеет место асимметрия и деформация таза; при осторожном сдавливании крыльев подвздошных костей резко усиливаются боли в области травмы (симптом Вернейля); боли усиливаются и при попытке раздвигания таза за гребни подвздошных костей от средней линии тела (симптом Ларрея). При разрыве симфиза ноги согнуты в коленных суставах и сведены. Попытка развести их в стороны вызывает сильные боли. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе, вместо этого он скользит ногой по плоскости, на которой лежит (пятка не отрывается).

При осторожной пальпации можно выявить смещаемость отломков, крепитацию в области травмы, локализацию перелома. При осмотре пострадавшего можно обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховую область, промежность и другие места в зависимости от локализации перелома. Боль при мочеиспускании, у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеются капли крови, мочеиспускание самостоятельно затруднено, а при его возможности моча окрашена кровью, в таком случае можно считать, что перелом костей таза осложнен повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Моча вытекает из поврежденного пузыря или уретры и инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, ягодичных областей. По мере развития мочевой инфильтрации пострадавший отмечает жжение и боль внизу живота, чувство тяжести в «глубине». Наиболее точные данные о локализации, характере переломов костей таза и наличии осложнений дает рентгенологическое исследование.

Первая медицинская помощь при переломах костей таза: выведение пострадавшего из шока и обеспечение ему покоя. Для этой цели необходимо дать больному анальгин или баралгин, таблетку димедрола и стакан горячего сладкого кофе. Хороший противошоковый эффект может оказать следующая смесь: 2 л теплой воды, в которой растворить столовую ложку поваренной соли, 2 чайные ложки питьевой соды, 20 капель валерианы и 20 капель кордиамина.

При наличии раны накладывают асептическую повязку. Больного транспортируют в травматологическое отделение на носилках со щитом под спиной. Под согнутые ноги в коленных и тазобедренных суставах подкладывают валик (скатанная одежда, одеяло). Укладывание на носилки и транспортировка должны быть очень осторожными. Дело в том, что к костям таза крепится большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины, при их сокращении сломанные кости смещаются, усугубляя травматический шок и кровотечение. Кроме того, острые края отломков могут ранить внутренние органы (мочевой пузырь, крупные кровеносные сосуды, мышцы). Поэтому правильная транспортировка пострадавшего предупреждает эти опасные осложнения. При возможности необходимо уменьшить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Для этой цели местно следует применить холод и дать пострадавшему подсоленное питье. Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь во много раз снижает смертность и предупреждает возникновение разнообразных осложнений у пострадавшего.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. При переломах без нарушения непрерывности тазового кольца лечение не требует специальных методик. Пациента укладывают на кровать с жестким матрацем и придают ему положение «лягушки» (рис. 47). Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Постельный режим длится 4–5 нед. При этих переломах наступает полное функциональное и анатомическое восстановление. Трудоспособность восстанавливается через 8 – 10 нед. При переломах с нарушением непрерывности тазового кольца и при смещении костных отломков по длине или ширине осуществляют репозицию, т. е. применяют постоянное скелетное вытяжение. При смещении костных отломков по ширине скелетное вытяжение сочетают с гамаком. Если произошел разрыв лонного сочленения, необходимо сдавить тазовое кольцо с помощью гамака. Следует соблюдать постельный режим на жестком матраце 8 – 10 нед. На ранних сроках проводят массаж, ЛФК, механофизиотерапию. Через 11–12 нед. от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. При разрыве мочевого пузыря и уретры осуществляют оперативное лечение, цель которого – восстановление целости стенки мочевого пузыря и уретры. Мочу выводят через постоянный катетер.

Рис. 47. «Поза лягушки» при переломе костей таза