Проникающие ранения грудной клетки

Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плевральной полости с внешней средой и представляют большую опасность в связи с возможным повреждением органов грудной клетки и развитием различных осложнений. Возникают они в результате повреждения холодным или огнестрельным оружием. Пневмоторакс является наиболее частым проявлением проникающих повреждений груди. Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Закрытый пневмоторакс. В этом случае воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Подобное повреждение может возникнуть при повреждении грудной стенки или легкого. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются благодаря ретракции грудных мышц, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость через рану прекращается. Таким образом, воздух поступает в плевральную полость только в момент травмы. К закрытому пневмотораксу может привести и изолированный перелом ребра. Острый край сломанного ребра может ранить легкое, и воздух из раны будет поступать в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадение легкого и рана не закроется. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости обычно не вызывает особых нарушений, и если воздух больше не поступает, то он рассасывается, например 300–500 см² воздуха в течение 2–3 нед. В зависимости от количества попавшего в плевральную полость воздуха легкое частично или полностью коллабировано.

Клинические признаки. У пострадавшего отмечается легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе у пациента заметно отставание дыхательных движений грудной клетки с больной стороны. При аускультации дыхательные шумы на поврежденной стороне ослаблены или отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости.

Лечение больных осуществляют в стационаре. Следует произвести пункцию плевральной полости и максимально удалить из нее воздух. В результате легкое расправится и примет участие в акте дыхания.

Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки с образованием в ней дефекта. Подобное повреждение может произойти при тяжелой транспортной травме, при ранении грудной стенки холодным или огнестрельным оружием. Воздух, поступивший через зияющую рану грудной стенки, скапливается в плевральной полости. Во время вдоха воздух через рану свободно проходит в плевральную полость, а при выдохе – наружу. Легкое при этом обычно коллабировано и выключено из вентиляции. В плевральной полости на стороне повреждения устанавливается положительное давление. Легкое неповрежденной стороны при вдохе расширяется и присасывает средостение. Такое дыхание и флотация средостения приводят к дыхательным и сосудистым нарушениям, а это способствует быстрому развитию плевропульмонального шока (см. рис. 52, 2).

Клинические признаки. Состояние пострадавшего тяжелое, у него выраженная дыхательная недостаточность. Пульс учащен, слабого наполнения. Артериальное давление неустойчивое и постепенно снижается. Больной стремится принять сидячее положение. У пострадавшего на грудной стенке зияющая рана, из которой выделяются кровянистые пузыри и слышен характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха – «сосущая рана». Раненый беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель и боли в груди. При рентгенологическом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средостения, легкое коллабировано.

Лечение. Первая помощь должна оказываться сразу на месте происшествия. Необходимо как можно скорей восстановить герметичность грудной стенки. Для этого немедленно следует наложить герметичную, воздухонепроницаемую (окклюзионную) повязку на грудную клетку. Последовательность наложения ее можно описать следующим образом: рану закрыть марлевой салфеткой, поверх салфетки наложить воздухонепроницаемую ткань (полиэтиленовая пленка, прорезиненная ткань, кусок клеенки). Чтобы прижать плотней эту ткань, ее следует накрыть куском ваты, а затем все это плотно прибинтовать широким бинтом. После оказания первой помощи больного транспортируют в хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Во время транспортировки необходимо осуществлять ингаляцию кислорода, внутривенно ввести коргликон с глюкозой и промедолом, дать сердечные средства.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет одну из наиболее тяжелых форм повреждений груди и сопровождается высокой летальностью. Возникает он в результате травмы с образованием клапанного механизма. Развивается клапанный пневмоторакс обычно при лоскутном разрыве легкого, когда воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе рана закрывается лоскутом и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается. Нарастающее скопление воздуха в плевральной полости сопровождается прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вследствие смещения средостения в здоровую сторону, диафрагма вдавливается в брюшную полость. Это приводит к резкому нарушению вентиляции здорового легкого вплоть до асфиксии и развитию сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинические проявления. Состояние больного крайне тяжелое, его преследует чувство страха. У пострадавшего нарастает тяжелая одышка (дыхание поверхностное и частое), артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхательные шумы отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанит на стороне повреждения. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Степень выраженности этих изменений зависит от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости. У пострадавшего развивается подкожная эмфизема. Интенсивность ее различна: от небольшого скопления воздуха в области повреждения до обширного распространения по всей груди, иногда она распространяется на шею, лицо и брюшную стенку. При подкожной эмфиземе имеется выраженная припухлость ткани со сглаженностью естественных складок. Пальпация грудной клетки позволяет выявить характерный хруст (крепитацию) вследствие передвижения пузырьков воздуха в межфасциальных и межмышечных пространствах. Иногда развитие подкожной эмфиземы является спасительным механизмом для пострадавшего, так как таким путем компенсируется клапанный пневмоторакс. Кровохарканье – достоверный признак ранения легкого. Интенсивность его зависит от глубины и локализации повреждения: чем ближе к корню легкого находится раневой канал, тем более интенсивно оно проявляется. При калиевых толчках у пострадавшего выбрасывается ярко-красная пенистая мокрота со сгустками крови.

На рентгенограмме при клапанном пневмотораксе легкое обычно поджато к корню, купол диафрагмы расположен низко, органы средостения смещены в сторону неповрежденного легкого. При подкожной эмфиземе определяются участки просветления тени грудной клетки различной формы и размеров с четкими контурами.

Лечение. В целях спасения пострадавшего с клапанным пневмотораксом необходимо срочно сделать прокол толстой иглой грудной стенки для аспирации из плевральной полости избыточного воздуха и перевода клапанного пневмоторакса в открытый. Пункцию следует осуществлять во второе межреберье по средне-ключичной линии в положении больного сидя. После оказания первой помощи больного необходимо немедленно доставить в стационар для оперативного лечения.

Гемоторакс. При многих травмах груди развивается гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего бывают поврежденные межреберные сосуды или сосуды легких. Клинические признаки зависят от количества излившейся крови. Различают три степени тяжести гемоторакса: малый (200–250 мл крови), средний (от 500 – 1000 мл) и большой (более 1000 мл крови). Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней кровь рассасывается. При среднем и большом гемотораксе у пострадавшего отмечается кашель, одышка, боль в груди, ослабление дыхания, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Перкуторно определяется притупление легочного звука на стороне повреждения. Рентгенологически определяется затенение до угла лопатки или выше, иногда с горизонтальным уровнем. Пострадавшего следует немедленно доставить в стационар на носилках в полусидячем положении. Лечение сводится к раннему удалению излившейся крови, что является профилактикой нагноения. В больнице осуществляют пункцию плевральной полости, дренирование или оперативное лечение. Пункцию плевральной полости для аспирации крови производят на уровне седьмого-восьмого межреберья по задней подмышечной линии. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Необходимо полностью удалить кровь, а затем в плевральную полость ввести антибиотики широкого спектра действия. Перед пункцией сделать местную анестезию области прокола. Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. Для того чтобы определить, свежая ли эта кровь, берут простую пробу. Аспирированную кровь выливают в пробирку и дают немного постоять. Если эта кровь свежая, то она быстро свернется, а если кровь находилась несколько часов в плевральной полости, то она останется в жидком состоянии.