41 Корсаковский синдром Сергей Корсаков 1887 год
28 мая 1887 г. психиатр Сергей Корсаков получил степень доктора медицины за диссертацию об утрате памяти на недавние события. Такой парамнестический синдром, который теперь называется корсаковским, возникает при алкоголизме, атеросклерозе, острых инфекциях и под старость.
Диссертация понадобилась Корсакову не только ради имени в науке. Она помогла провести грандиозный социальный эксперимент: показать, что человеку можно доверять и он достоин полной свободы, даже если это умалишенный.
Главным «поставщиком» безумия был тогда хронический алкоголизм. Психиатры говорили, что чем больше в городе питейных заведений, тем сильнее заполнена их лечебница. С пьянством Корсаков столкнулся еще в раннем детстве, потому что родился в 1854 г. на территории завода. То была знаменитая стекольная фабрика в селе Гусь-Хрустальный, где отец великого психиатра служил главноуправляющим заводами Ивана Мальцова.
Корсаков-старший — Сергей Григорьевич — был на редкость либерален для главноуправляющего в крепостнической России. Он убедил хозяина построить фабричную больницу на 50 коек и школу для детей рабочих. А при воспитании собственных детей либерализма не проявлял. Чуть ли не с пеленок братьев Сергея и Николая учил строгий немец-гувернер, с которым они освоили несколько языков. После такой подготовки занятия в Пятой московской гимназии казались отдыхом. Братья окончили гимназию круглыми отличниками, с занесением фамилий на золотую доску.
Оба поступили на медицинский факультет Московского университета. Отец ушел на покой с капиталом, купив небольшое имение, но денег сыновьям не посылал. На личные расходы Сергей зарабатывал еще гимназистом, давая уроки с разрешения директора. Ученики его любили. Корсаков поверил в свои педагогические способности и решил, что в медицине ему ближе всего психиатрия. Беда, что в Московском университете ее толком не преподавали.
Курс душевных болезней читал любимый учитель Корсакова Алексей Кожевников (1836–1902). Он был великим невропатологом, открыл поражение коры больших полушарий при боковом амиотрофическом склерозе. Но психиатрию ему дали «в нагрузку», и Кожевников мечтал поручить ее кому-нибудь из своих дипломников. Когда старейшей психиатрической больнице Москвы — Преображенской — понадобился «надежный молодой человек» на должность ординатора, невропатолог порекомендовал Сергея.
При знакомстве главный доктор больницы Самуил Штейнберг сказал Корсакову: «В университете вы ведь мало учились психиатрии; вы даже, вероятно, не знаете, как связывать». Первый урок был уроком связывания. Преображенская больница считалась в России передовой: там «буйнопомешанных» держали не в цепях, а всего лишь в горячечных (смирительных) рубашках. Ее надо было уметь правильно завязать, иначе возникали отеки, флегмоны, а то и паралич верхних конечностей.
Юный Корсаков читал, будто в Англии психиатры еще в 1839 г. отказались от этой позорной практики. Там считали, что связывание только продлевает «буйный» период болезни и предпочитали тактику no restraint (нестеснения). Формально этот режим действовал и в Преображенской больнице, однако молодым врачам внушали, что без рубашки нельзя. По крайней мере у нас.
Все же были исключения: «коммерческие» частные пациенты Корсакова, богатые и известные душевнобольные, которых семьи не сдавали в лечебницу. Нельзя было, к примеру, связывать на дому Абрама Абрамовича Морозова, директора Тверской мануфактуры, превращавшегося от прогрессивного паралича в животное. Корсаков сделал с ним все, что мог, и на время добился ремиссии. Когда больной умер, его вдова под впечатлением от работы доктора выделила 150 тысяч рублей на устройство университетской психиатрической клиники.
В этой молодой и красивой женщине Корсаков нашел родственную душу. Варвара Алексеевна Морозова, из богатейшей семьи Хлудовых, боялась выходить за не совсем адекватного Абрама Абрамовича, хотя тот был сильно в нее влюблен. Но старику Хлудову было так необходимо породниться с кланом Морозовых, что он год продержал девчонку взаперти, не выпуская ни в театр, ни на бал. И она сдалась. А теперь, овдовев, третью часть своих свободных денег жертвовала на лечебницу. При условии что главным там станет Корсаков, который не лишает больных свободы. Однако руководить клинической больницей мог только врач с ученой степенью доктора медицины.
Дело было в 1882 г., когда сама идея no restraint была не ко двору. После гибели царя Александра II господствовала точка зрения, что люди безумны и стоит им дать свободу, как они черт знает что натворят: «Смотрите, государь император дал им волю, а они его убили. Вот недаром сумасшедших вяжут!» Корсаков думал иначе, и в Преображенской больнице у него были единомышленники. В том числе доктор Александр Беккер, хозяин небольшой частной клиники на Красносельской улице. Он пригласил Корсакова к себе созаведующим. И Сергей Сергеевич сразу же ввел у Беккера режим нестеснения.
Ординатор Николай Баженов вспоминал, что, придя в тот день на работу, увидел дикую картину. Среди комнаты на четвереньках стоит Корсаков, а верхом на нем сидит здоровенный больной и рвет у доктора волосы. Ординатор кинулся на помощь, но Сергей Сергеевич погрозил пальцем: «No restraint!» Корсаков рассчитывал, что человек, которого связывали, не причинит серьезного вреда тому, кто дал ему свободу. Побуянит и успокоится. Взамен горячечной рубахи доктор предложил больным дружбу. Он находился при них неотлучно. Сам кормил их с рук, лично вводил зонды и катетеры, а при надобности пальцами извлекал из прямой кишки экскременты. Сам измерял температуру, даже у перевозбужденного эпилептика, способного убить его одним ударом. Он всеми силами убеждал пациентов лечь в постель и ночами напролет тщательно записывал их бред.
Вместо того чтобы ограничивать больных, Корсаков принялся ограничивать себя и медперсонал. Был введен штраф за слова «сумасшедший», «умалишенный» и «помешанный». Решетки с окон сняли, заменив стекла на толстые «корабельные». Изолятор отменили, двери вообще не запирались. Если доктору нужно было наблюдать больного два-три часа подряд, предписывалось не смотреть через глазок, а садиться среди палаты играть с пациентами в шашки или карты. Все это было хлопотно, зато о клинике Беккера пошла слава, и туда повалили провинциалы с деньгами.
В 1883 г. привезли парализованного помещика Ш. из Ярославля. 25 лет. Не без способностей, но ленив; недоучился, кутил. Крепок на вино, хмелел только после пяти бутылок красного и бутылки водки. Как-то с пьяных глаз ему не понравились идущие по реке плоты. Ш. кинулся в ледяную воду, стал драться и рубить топором связи. После переохлаждения отнялись ноги и отшибло память. Так впервые Корсаков увидел знакомую только по литературе картину алкогольного паралича с амнезией. И характер этой амнезии поразил Корсакова. Он почувствовал, что это не просто материал для диссертации, а нечто прежде еще не исследованное.
Отказ нервов конечностей сопровождался отказом памяти. Больной помнил все, что было до паралича, сохраняя речь, умения и привычки. Но был совершенно не в состоянии сказать, что делал час назад. Можно войти к нему 10 раз, и он 10 раз поздоровается. Можно целый день играть с ним в шашки, но стоит убрать игру, выйти, а потом снова зайти и предложить партию, он согласится. Да еще прибавит, что «давненько не брал в руки шашек». Читать он не в состоянии, потому что, перевернув страницу, забывает, что было на предыдущей.
Если больной молод и силен, а его алкоголизм не слишком давний, паралич за несколько месяцев ослабевает. Пациент уже узнает доктора, но не может вспомнить, кто это. Память смешивает реальные лица и события в причудливых комбинациях. Идя на поправку, помещик Ш. объявил, что заболел, когда сожительница отравила его свинцом. Да-да, она сама сказала ему это, навестив уже в больнице. (На самом деле к нему никто не приезжал три года.) А потом она якобы умерла от злобы, когда убедилась, что насмерть отравить его не сумела!
Слева: психиатр Сергей Сергеевич Корсаков (1854–1900).
Справа вверху: Алексей Яковлевич Кожевников (1836–1902), русский невролог, учитель Корсакова и заступник за него.
Справа внизу: Теодюль Рибо (1839–1916), французский психолог. Установил закон памяти (воспоминание тем устойчивее, чем сильнее впечатление от запомнившегося события или образа), на который опирался Корсаков, объясняя механизм открытой им амнезии
Другой пациент, до паралича успешный адвокат, сумел открыть Корсакову природу этих конфабуляций (фантазий). Хотя он растерял клиентуру, пока не мог ходить, его умственных способностей хватало для «удаленной работы» корректором. Бывший адвокат находил все ошибки, но приходилось помечать прочитанные строки, иначе он принимался читать все заново. Едва встал на ноги — его газета закрылась, и хозяин погнал с наемной квартиры. Больной пошел к знакомым, попросился переночевать. Проснувшись утром, он уже не помнил ни вчерашней обиды на хозяина, ни ночных странствий.
В таком состоянии легко выносить неприятности, но постепенно исчезает вкус к жизни. Без памяти ничто не развлекает, остаются только физические потребности; да и те приносят мало удовольствия, поскольку не помнишь, курил ли ты сегодня и был ли вкусен завтрак. Из-за нехватки приятных впечатлений пациент становится раздражителен и агрессивен. Он пытается собрать остатки воспоминаний, выдумывая себе прошлое, желательно славное. В письме Корсакову от 16 мая 1886 г. адвокат сказал об этом так: «Искренно желаю, чтобы трагедия и водевиль отсутствовали, а был бы лишь простой, но величавый эпос. Это я постараюсь положить в основу новой жизни». Нечто подобное Корсаков наблюдал и у больных с атеросклерозом, и у непьющих вовсе рожениц, переживших сепсис. На основе их сбивчивых показаний он сумел объяснить природу явления.
Способность нейронов объединяться в сети еще не была открыта, но Корсаков как ученик невропатолога предположил, что память есть контакт соседствующих нервных клеток. Чем сильнее впечатление, тем больше образуется контактов и тем устойчивее воспоминание. А чем воспоминания старше, тем чаще их вызывает память: они «натренированы» и легко являются, например, старикам, которые помнят детство, но не могут сказать, что делали вчера. Отсюда же стойкость профессиональных навыков.
При параличе способность фиксировать новые события ослабевает, но они все же остаются, по Корсакову, «в сфере бессознательного» (Зигмунд Фрейд только открыл тогда частную практику). При выздоровлении иннервация дотягивается до них, фиксирующие их клетки снова подают сигнал. Но пока иннервация не восстановится полностью, на запрос памяти отзываются не все связи. Вот откуда берется славное прошлое, которого не было.
Работа Корсакова произвела такое впечатление, что совет Московского университета присудил ему степень единогласно. Новоиспеченный доктор медицины стал руководителем выстроенной на морозовские деньги клиники. Там ввели не только no restraint, но и систему «открытых дверей», через которые больные порой сбегали, перелезая через забор, отделявший клинику от городской усадьбы Льва Толстого. В 1892 г. великий писатель зашел в клинику узнать, в чем дело. И ему объяснили, что это нестеснение — практическое воплощение его идеи «непротивления злу насилием».
По примеру Корсакова в столичных русских психиатрических лечебницах стали отказываться от рубашек, а в провинциальных — от кандалов. Были несчастные случаи: в 1893 г. больной шизофренией застрелил московского городского голову Алексеева, создателя больницы на Канатчиковой даче. Он сделал это умышленно, потому что Алексеев игнорировал его письма про злодеев, которые по электрическим проводам гипнотизируют правительство. Теперь будет суд, думал убийца, и там я выступлю, открою людям глаза на всемирный заговор.
«Что вы на это скажете?» — вопрошали Корсакова оппоненты. Сергей Сергеевич отвечал, что врачи должны просвещать общество, отучая от бредовых идей о всемирных заговорах. Нужен нормальный общественный строй, при котором ведется профилактика душевных болезней; для начала — хотя бы реальная борьба с пьянством.
Говорил он так и в 1897 г. на XII Международном конгрессе врачей в Москве. Тогда Фридрих фон Йолли, директор психиатрического отделения берлинской больницы Шарите, предложил назвать открытую в России разновидность амнезии «корсаковской». Корсаков скромно отказался, но фон Йолли настоял, что так нужно для номенклатуры, чтобы отличать универсальный синдром от амнезии в частных случаях, сопровождающихся, например, токсическим невритом. Потом слово взял автор учения о врожденных преступниках Чезаре Ломброзо и заявил, что просвещать общество трудно, потому что «люди в большинстве созданы не для науки, а для противодействия ей».
Со съезда Ломброзо поехал ко Льву Толстому, которого считал сумасшедшим. Московский полицмейстер одобрил этот визит, надеясь, что зарубежный психиатр после осмотра объявит в Европе о помешательстве графа (русские врачи отказывались это сделать). Но Ломброзо, напротив, признал свою ошибку и сказал, что Лев Николаевич в норме. После этого Корсаков еще больше подружился с итальянцем. Пару лет спустя Ломброзо приезжал в клинику Корсакова и в прогулочном парке для больных посадил на память ель. Это дерево пережило три войны и три революции.