95 Возбудитель болезни Лайма Полли Мюррей, Аллен Стир и Вилли Бургдорфер 1982 год
18 июня 1982 г. вышло сообщение об открытии возбудителя таинственной болезни Лайма — самой быстро распространяющейся клещевой инфекции в мире. Судя по данным археологов, болезнь Лайма преследует человечество уже 5000 лет. Коварную спирохету удалось разоблачить, когда против нее объединились три человека: американская домохозяйка, у которой заболели дети, ревматолог, не желавший воевать во Вьетнаме, и швейцарец-энтомолог, изучавший собачьих клещей.
Лайм (Олд-Лайм) — это не человек, а городок в США, у реки Коннектикут в одноименном штате. Там живет художница Полли Мюррей, которая и начала борьбу с клещевым боррелиозом. Она первой в тех местах заболела, когда вышла замуж и их молодая семья поселилась на ранчо у реки. Во время первой беременности у Полли началась лихорадка с головными болями и ломотой в ногах. К 1975 г. проблемы с суставами испытывало почти все семейство — муж Полли, старший сын Алекс и даже собаки. Мальчику пришлось хуже всех: у него парализовало половину лица и колени распухли так, что он мог передвигаться лишь на костылях.
Полли в юности изучала сестринское дело и по всем правилам вела историю болезни членов своей семьи. Записи прямо указывали на клиническую картину инфекции. Врачи Лайма только отмахивались: трудно лечить медиков, да еще бывших, к тому же сумасшедших. А что Полли с приветом — был уверен весь город: у нее не всегда получалось подбирать слова и с ходу отвечать на вопросы.
Когда заболел другой сын — шестиклассник Тодд, материнское терпение лопнуло. Миссис Мюррей переписала всех окрестных детей с похожими симптомами: воспаление коленных суставов, проблемы с речью, постоянная усталость. Таких было несколько десятков. Родители терялись в догадках. Одни говорили, что все началось, когда рядом построили АЭС, другие ругали отравленную промышленными стоками воду, и все чувствовали, что здесь как-то замешаны лес и река. Скооперировавшись с другой социально активной мамой, Полли собрала множество подписей под коллективной петицией о том, что пора бороться с массовым недугом.
Запахло политикой, городские власти пришли в движение. Из Йельского университета выписали Аллена Стира, ревматолога, а в недавнем прошлом инфекциониста. Такие сочетания специальностей рождала Вьетнамская война. Когда в 1972 г. Стир оканчивал медицинский колледж, ему сказали в военкомате, что в действующую армию пойдут все выпускники, которые не устроятся на альтернативную службу. Лучшим вариантом «альтернативки» для молодого врача стало полувоенное федеральное агентство CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний). Два года службы Стир летал по Америке, ликвидируя вспышки самых разных инфекций. В 1975 г. демобилизовался и занялся в Йеле своей любимой ревматологией. И тут его направили на ревматологическую эпидемию.
Что это эпидемия, Стир не сомневался. Для такого городка, как Лайм, даже два случая юношеского артрита — уже слишком.
Стир поговорил с 39 детьми, и оказалось, что все они заболели летом и осенью. Многие заметили, что начиналось все с кольцевой сыпи вокруг места, где вроде бы кусало какое-то насекомое. Но никто из детей не видел насекомых и не мог их описать.
Поиски в литературе показали, что подобную кольцевую сыпь наблюдал в 1909 г. шведский врач Арвид Афцелиус. Поскольку кольцо покраснения со временем расширялось, швед назвал эту болезнь «мигрирующая кожная эритема». Там тоже была лихорадка и неврологические последствия, но без артрита. Разносчиками болезни Афцелиус считал лесных клещей. Подтвердить это можно было только наблюдениями в теплое время следующего, 1976 г., и Стир принял решение подождать.
Тем временем мальчику Тодду Мюррею становилось все хуже. Он уже не мог передвигаться без костылей и начал заговариваться. Это характерный симптом его болезни — менять местами первые звуки слов, так что вместо «болит голова» выходит «голит болова». Получалось забавно, и Тодд начал умышленно играть в классе роль шута. Он вполне мог идти на костылях ровно, но вихлялся «как ненормальный», чтобы вызвать смех, и нарочно перевирал слова. Мюррей превратился в ходячий анекдот. Еле ходячий. Играть в бейсбол и регби он больше не мог и в освободившееся время стал усердно учить математику и биологию. Тодд решил стать врачом, чтобы исследовать свою болезнь и найти средство борьбы с нею.
Сезон 1976 г. оправдал ожидания: с июня по сентябрь несколько десятков новых случаев. По большей части среди детей, которые играли в лесу. Адреса заболевших нанесли на карту. Река Коннектикут играла какую-то загадочную роль: на западном берегу единичные случаи. Артрит свирепствовал восточнее — там, где находится ранчо Мюррей. Стало быть, разносчик — клещ, который ездит верхом на животных, редко встречающихся на западном берегу. Какие это животные? Полевки и белки отпадают — их везде полно. Должен быть некто крупный. Запросили у биологов-экологов. От этого была несомненная польза. К Стиру явился эколог и принес в баночке живого клеща, который его, эколога, укусил.
Клещ оказался оленьим: он появился в этих краях недавно, когда на восток штата Коннектикут началась миграция белохвостых оленей. Рогатые, кстати, пока еще редко перебирались через реку. На составленной экологами карте ареал распространения оленей точно совпал с очертаниями очага эпидемии. Поскольку от некоторых клещевых инфекций помогают антибиотики, Стир стал назначать их больным детям. У многих артрит прошел, в том числе у Тодда Мюррея. Стир получил известность и право дать патологии название. И нарек ее болезнью Лайма, несмотря на протесты властей этого городка.
Вверху: Вилли Бургдорфер (1925–2014), открывший вызывающую клещевой боррелиоз спирохету, названную в его честь Borrelia burgdorferi.
Внизу слева: Полли Мюррей, художница и домохозяйка из города Лайм, обратившая внимание врачей на необычные свойства распространившегося в ее городке детского артрита.
Внизу справа: Аллен Стир, ревматолог; организованная им группа исследователей установила сценарий распространения инфекции и ее переносчика
Но кого убивает антибиотик? Что за микроб попадает в кровь при укусе клеща? Этого не знали до 1981 г., когда в Нью-Йорке началась вспышка пятнистой лихорадки. На подмогу вызвали швейцарца Вилли Бургдорфера, который с 1950-х гг. жил у подножия Скалистых гор, исследуя экзотические лихорадки. В горах Монтаны есть места, куда индейцы старались не заходить с мая по сентябрь, потому что в это время там бродят злые духи. На самом деле там обитают собачьи клещи, при укусе которых передается возбудитель клещевого паралича. Родственные им клещи живут вокруг Нью-Йорка, и в их кишечнике опытный «клещевой хирург» Бургдорфер искал риккетсий. Безрезультатно. Тогда решили попробовать черноногих клещей, в которых швейцарец увидел то, чего совсем не ожидал. Он даже крикнул: «Что за черт! Откуда эта проба?» В кишечнике черноногого клеща были живые спирохеты.
Зная, что черноногий клещ отличился в Лайме, Бургдорфер немедленно сообщил о своем открытии Стиру. Вскоре культуру спирохеты, названной «боррелия Бургдорфера», ввели кроликам и вызвали у них болезнь Лайма. Об этом 18 июня 1982 г. сообщил журнал Science.
У студента-медика Тодда Мюррея была тогда сессия, и он пропустил историческую новость. Зато заметил научную дискуссию, разгоревшуюся вокруг спирохеты. Эта бактерия — достойный противник. В нашем теле она ведет себя как опытный шпион. В первую очередь боррелия двигается к дендритным клеткам — справочному бюро иммунитета. Она сама сдает этим клеткам свои антигены как «вражеские», а потом на ходу разбрасывает антигены по поверхности здоровых клеток разных тканей. По следу спирохеты идут лимфоциты-киллеры, убивающие клетки с антигенами «чужих». Так иммунитет борется со своими, пока чужие резвятся в синовиальной жидкости. Возникает аутоиммунный ревматоидный артрит. Перед вами больной с «Лаймом»: его трясет, он не помнит половину слов из-за выделяемого боррелией нейротоксина, а его иммунитет репрессирует «своих», усиливая воспаление.
Исследователи разделились на два лагеря: одни говорят, что краткий курс антибиотика не убивает спирохет до конца — микробы прячутся в глубине головного мозга и там годами ждут, пока ослабнет иммунитет. Когда стало известно, что боррелиоз передается от матери к плоду и при половом контакте, эту болезнь провозгласили «сифилисом XXI века». К «тревожному» лагерю примкнули Полли Мюррей и Вилли Бургдорфер.
Стир оказался их научным противником. Он считает, что слишком легко поставить себе самому диагноз «болезнь Лайма». Насмотревшись телевидения и начитавшись интернета, люди бегут к инфекционисту и не верят отрицательному результату анализа. У вас где-то чешется, вы устаете и не можете вспомнить пароль электронной почты? Ну конечно, это «Лайм»!
Тодд Мюррей сначала был в первом лагере. Диплом он защищал с катетером для внутривенного вливания антибиотиков — ему назначили «курс очищения организма от боррелий» на несколько недель. Особого улучшения, правда, не было, но курс помог отделаться от навязчивых мыслей об инфекции.
Поработав терапевтом, Мюррей проникся сочувствием к другой стороне — когда принял тысячу больных с воображаемыми инфекциями, в том числе с вымышленным «Лаймом». А уж он-то знал по себе, что такое настоящий боррелиоз. Тодд ощутил, что по собственной болезни у него больше нет вопросов к медицине. Наука пока не в силах дать ответ, и с этим надо смириться. Сейчас Мюррей работает там, где вопросов меньше всего, — на скорой.
ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ
Stanislaw Alexander Zelianin: Эта тема не относится напрямую к моей деятельности, но пациенты такие бывают. Насколько я информирован, вакцина в США работает, в Европе — нет, т. к. здесь нужна тривалентная вакцина из-за многообразия боррелий, но и здесь в ближайшем будущем ожидаются положительные сдвиги. Очень неприятно то, что после укуса и заражения эритемы может и не быть.
Ответ: В Штатах тоже вакцину сняли с производства. Малая надежность, продажи плохие. Как ни смешно, есть вакцина для собак, а для людей — нет.
Нина Караван: Знаю не понаслышке эту гадость. Очень подробно написано об этой болезни в медицинской литературе для военных. В Приморском крае инфекция свирепствует последние 12–15 лет. На данный момент выделено четыре вида возбудителя. У всех наблюдается избирательное поражение органов и систем. Правда, встречается и микс. Поэтому клиническая картина у всех разная. По течению тоже — разные формы. От легкой до очень тяжелой. Некоторые люди после укуса не болеют. Отличная иммунная система справляется сама. На начальном этапе болезни при адекватном лечении 60–65 % человек полностью выздоравливают. У остальных болезнь переходит в хроническую форму. Далеко не все врачи знают об этом заболевании. Этой проблемой давно занимается доктор Marshall. В Австралии этот вопрос подняли несколько лет назад, когда появилась пациентка с «ползущей эритемой» в месте укуса клещом. Если кому интересно, я могу ответить на некоторые вопросы по этой теме. С уважением.
Oleksandra Havryshchak: Нина, подскажите, если был укус клеща, при анализе клеща обнаружены боррелии, сколько времени по длительности нужно принимать антибиотики? (Мнения врачей расходятся: от 5 до 30 дней.)
Нина Караван: Если точно был найден возбудитель, тогда по нормативам лечат инъекциями 30 дней. Страховые компании настаивают на двух неделях. Но профессор Маршалл разработал свой протокол на 1 год лечения! Очень важен правильный выбор антибиотика. Многим лучше группа цефалоспоринов.
Doktor.ru: Как только научились расшифровывать геномы бактерий, тут же расшифровали геном боррелии. Что мы знаем о ее распространении в мире?
Нина Караван: Возбудитель имеет отношение к так называемым безоболочечным бактериям, которых сложно обнаружить. Некоторые исследователи считают, что сахарный диабет тоже проявление подобной инфекции. Распространение ее за последние годы просто пугает. Она есть везде. В Европе в основном преобладает боррелия, вызывающая поражение кожи, похожее на тяжелую склеродермию (это системное заболевание). В Америке — суставная форма больше, но есть и смешанные. В восточном регионе Азии — смешанные формы с преимущественным поражением сердца и нервной системы. В Японии то же самое.
Ответ: Да, ведь в Швеции не было артрита, в отличие от США. А неврологические последствия были, потому что нейротоксин выделяют все боррелии. В России распространена европейская разновидность.
Нина Караван — Doktor.ru: Совершенно верно! Эта инфекция имеет 100 симптомов… Попробуй пойми.
Ответ: Вот самые распространенные симптомы на ранней стадии:
76 % больных — хроническая усталость,
70 % — головная боль,
под 70 % — характерная кольцевая сыпь,
60 % — температура, озноб, повышенная потливость,
54 % — мышечные боли,
48 % — боли в суставах
(https://www.lymedisease.org/wp-content/uploads/2015/02/Symptom-Chart-Blue-Grey-Brown-2–19–15.jpg).
Oleksandra Havryshchak: Симптомы — это ОК, а верификация диагноза по каким критериям?
Нина Караван: Дело в том, что не всегда анализы показывают положительный тест даже при свежих формах заболевания. Имеет значение титр антител. Зачастую приходится брать на исследование спинномозговую жидкость и там искать доказательство. Преимущественно там и находят возбудителя. Тем не менее порой абсолютно нет никаких лабораторных доказательств, только анамнез и субъективные ощущения!!! И болезнь прогрессирует. Я это утверждаю из личных наблюдений.
Shorena Eden: samzuxarod sakartveloshiz, zaanaa gavrzelebuli, chven mtavrobas zinavs, sadaa jandazva, sul sofel sofel unda dadiodnen da pirutkvs amozmebdnen (для русскоязычной аудитории: это замечание, что в Грузии тоже нет никакой борьбы с клещами, поскольку власти погружены в сон).