35 Резекция желудка Теодор Бильрот 1881 год
29 января 1881 г. Теодор Бильрот впервые в истории медицины успешно удалил часть желудка вместе с раковой опухолью. Пациентка выздоровела, у нее восстановилось нормальное пищеварение. Придумав эту операцию, Бильрот не решался ее делать, наблюдая, как терпят фиаско другие. Он бы еще долго тянул, если бы не музыка его друга Иоганнеса Брамса.
В гимназии Бильрота считали тупым. От недоразвития речи он двух слов не мог связать и ничего не усваивал с ходу. Еле перебирался из класса в класс, и то с помощью репетитора, которого нанимала мать. Чтобы не огорчать ее, Бильрот продолжал учиться, хоть и без всякого удовольствия. Легко давалась одна музыка. Ей он и собирался посвятить жизнь. Мать с трудом уговорила поступить на медицинский факультет: она боялась, что дурачок, способный только петь и пиликать на скрипке, пойдет по миру.
Весь первый курс Бильрот музицировал. Освоил фортепиано и альт. Наставник, профессор-хирург Вильгельм Баум, не верил в будущее балбеса. Когда на следующий год Бауму дали хирургическую кафедру в Гёттингене, он захватил Теодора лишь из жалости к его маме, с которой дружил в детстве. Деньги на расходы Бильроту выдавались при условии, что он будет регулярно слать домой отчеты о своих занятиях.
Теодор Бильрот (1829–1894) в 29 лет, во время работы в Шарите. Автопортрет
Составляя эти рапорты, Теодор обнаружил, что ему нравится писать. «С пером в руке я странным образом преображаюсь; ни за что на свете не сумел бы выразить то, что на бумаге легко изливается из души». Биология, которой все-таки пришлось заняться, на поверку оказалась сродни музыке. Если ты не понимаешь музыку, это еще не значит, что она плоха — прослушай другой раз, разучи на фортепиано и, возможно, проникнешься, полюбишь. Так и с микроскопом: чем больше рассматриваешь препараты, тем они понятнее и увлекательнее.
Навык зрительного запоминания нот давал преимущества. Будучи ассистентом берлинской клиники Шарите, Бильрот изучал препараты кишечных полипов. Ему пришло в голову, что подобное он видел в университете, наблюдая развитие цыпленка: нечто росло в полипах из общего центра. Оказалось, раковые клетки. Открытие злокачественного перерождения полипов принесло Бильроту известность. Он прослыл редкой птицей: обычно хирурги не любят и не умеют писать, а у него это получалось. В 29 лет Бильрот получил приглашение стать профессором Цюрихского университета.
Не слишком речистый профессор на лекциях в основном оперировал, но следить за его действиями было интересно, потому что они подчинялись общей идее. Сначала как следует осмотреть больного, выстукать, выслушать, изучить жалобы. Найти центр роста опухоли и удалить его. Если операции на этом органе еще не делали, отработать на собаках и произвести. Мечтой была резекция желудка: за 19 лет до рождения Бильрота было показано, что можно удалить у собаки часть желудка, сшить культю с двенадцатиперстной кишкой и животное продолжит нормально питаться. Собака, оперированная Карлом Мерремом в Гисене, выздоровела настолько, что сбежала от экспериментатора. Но как отважиться вскрыть брюшную полость человека, когда любая рана в живот считалась смертельной?
Бильрот продвигался вдоль желудочно-кишечного тракта сверху. Насмотревшись на ранения в шею во время франко-прусской войны, он пришел к выводу, что ушитый пищевод растягивается. Уже в 1871 г. он стал заменять пораженную раком часть пищевода трубочкой. 31 декабря 1873 г. прямо во время операции обнаружил, что надо убирать всю гортань вместе с голосовыми связками. У Бильрота на такой случай был заготовлен искусственный язычок — решение, заимствованное из духовых музыкальных инструментов. Убрали маску для подачи хлороформа, разбудили пациента и получили его согласие: «с помощью аппарата больной мог четко и достаточно громко говорить, так что его хорошо понимали в большой палате».
За этот «музыкальный подвиг» Иоганнес Брамс посвятил Бильроту струнный квартет. Они были знакомы с 1865 г., когда профессор хирургии Бильрот как музыкальный обозреватель писал рецензии в цюрихской газете. Выступление Брамса так его поразило, что профессор за свой счет пригласил оркестр, снял зал и устроил еще один концерт — уже бесплатный. Эту музыку надо было пропагандировать. Она выражала именно то, что думали и чувствовали в кругу Бильрота.
Возможно, хирург дружил с тем, кем мечтал стать сам. Он умудрялся объяснять музыку словами — и публике, и композитору. Брамс признавал: «Ты очень ловко обращаешься с пером и говоришь другим то, о чем я произношу монологи наедине с самим собой». Профессор мог предвидеть, будет ли вещь иметь успех. Он предрек Брамсу, что «Песни любви» не поймут, потому что люди в массе своей не хотят учиться: «От искусства требуют, чтобы оно было веселым, а для большинства веселость заканчивается, если их фантазию и чувства ведут не по дороге привычных представлений. Большинство хочет иметь дело с приятным искусством, пережевывая уже знакомые ощущения».
Это было сказано в 1874 г., как раз после экстирпации гортани. С тех пор Брамс посылал Бильроту каждую новую рукопись, чтобы тот мог разучить ее за фортепиано и сделать замечания. Часто профессору было некогда, особенно при подготовке хирургических конгрессов, и он брал единственные экземпляры с собой, заказывая в гостинице номер с фортепиано. Письма Брамса полны шутливых жалоб и просьб скорее вернуть. Так вышло с песнями (op. 72) в ходе Берлинского конгресса немецких хирургов 1877 г., где Бильрот сообщал, что вплотную подошел к резекции желудка.
Лекция Бильрота. Картина Адальберта Зелигманна, 1889 г. Австрийская галерея Бельведера (Вена).
Оперируют уже в халатах, но еще без перчаток и масок; инструменты дезинфицируют в тазике с розовой карболкой.
Автор картины рисует в первом ряду, крайний справа
Со своими учениками он изучил 60 тысяч накопившихся с 1817 г. протоколов вскрытий в архиве Венской городской больницы (Allgemeines Krankenhaus). Из 903 случаев рака желудка 60 % составляли опухоли, компактно расположенные в нижней части, у перехода в двенадцатиперстную кишку. Их можно убирать, избавляя больных от рака. Ассистенты Карл Гуссенбауэр и Александр фон Винивартер провели подобные операции на 19 собаках. Были опасения, что у человека желудочный сок растворит шов. Очень кстати попался больной с желудочным свищом. Бильрот докладывал: «Я выделил желудок, наложил швы по образцу кишечных, заживление без осложнений». После операции прошел уже год, пациент был здоров. «Отсюда один мужественный шаг к резекции части карциноматозно дегенерированного желудка». Но делать этот шаг лично Бильрот не спешил: и так после его новаторских операций из десяти пациентов в живых остается шесть. У других этот показатель был еще хуже, что Бильрота не утешало. «Я уже не тот бесстрашный оператор… Теперь при показании к операции всегда задаю вопрос: позволю я провести на себе то, что хочу сделать на больном?»
Немецких ученых того времени отличала страсть всюду быть первыми и все называть своими именами, но в «лаврах любой ценой» Бильрот не нуждался. Сначала дерзнул француз Жюль Эмиль Пеан 9 апреля 1879 г. Его больной был крайне истощен, как это бывает при раке желудка. Специальные анестезиологи в то время имелись только в Англии, назывались они «хлороформисты». На континенте было принято шутить над любовью англичан к специализации. Пеан возился 2,5 часа: сам резал, шил и давал наркоз. Пациент еле пришел в себя. На пятые сутки он умер от голода, так и не начав питаться. 16 ноября 1880 г. была еще попытка: в польском городе Хелмно (тогда Кульм в Пруссии) Людвиг Ридигер оперировал четыре часа. Пациент погиб от шока.
В те дни к Бильроту поступила новая больная, 43-летняя Тереза Хеллер, мать восьмерых детей. С октября она теряла в весе, испытывала боли в желудке, усвоить могла только простоквашу. Бледность, рвота — все указывало на карциному. Но Бильрот боялся шока, сепсиса, перитонита и не готовил ее к операции до конца декабря, когда на рождественском концерте услышал первое исполнение Трагической увертюры Брамса. Эта великолепная музыка будто говорила: «Смотри, какого совершенства можно добиться… А в своем деле ты так можешь?» Публике вещь не понравилась, но Бильрот сразу оценил ее. Целыми днями не шла она из головы. И он решился.
После праздников мотив для подвига появился у всей команды Бильрота. Профессор был вызван в министерство просвещения на ковер. Он любил порассуждать, что народы тоже существуют по Дарвину, как звери. Только вместо физической силы у них интеллект (образование) и богатство (трудолюбие). Раз немцы превосходят в этом остальных, тут уж ничего не поделаешь: закон природы. Но дело было в Вене, представителей других народов такие разговоры обижали. В министерство направилась целая делегация врачей чешского происхождения. Бильроту заявили в глаза, что в людях он не понимает. А значит, и ученики его никуда не годятся. Пусть ищут работу в своей прекрасной Германии.
Ассистентами Бильрота были как немцы, так и австрийцы самых разных национальностей. Бильрот чувствовал, что всех подвел. Теперь нужно было вместе совершить сенсацию, прогреметь на весь мир. Заранее отрепетировали роль каждого. Наркозом на английский манер занялся отдельный ассистент, любимый ученик и близкий друг Доменико Барбьери. Помещение дезинфицировали, натопили до 30 градусов по Цельсию. Операция началась 29 января 1881 г. в девять утра. Последний, 46-й шов наложили ровно через полтора часа. Опухоль занимала нижнюю треть желудка, так что изъятый фрагмент имел длину 14 сантиметров. «Страшно сказать!» — писал Бильрот.
Это был грозный перстневидноклеточный рак, проросший сквозь стенку желудка и уже давший метастазы в лимфоузлы. Больная была обречена, все понимали, что жить ей несколько месяцев, но сейчас речь шла о самой возможности резекции желудка. Тереза быстро поправлялась, жалуясь только на пролежни.
4 февраля Бильрот записал: «Сегодня снял швы. Полное заживление раны без реакции. Хоть какое-то утешение!» 13 февраля: «Сегодня первый раз она поела мяса». К тому времени слух об операции облетел Европу, все рвались повторить. 14 февраля Брамс написал Кларе Шуман: «Рассказывают, что Бильрот сотворил неслыханный трюк: он вырезал одной женщине желудок (вместе с раковой опухолью), вставил ей новый, с которым она сейчас потихоньку перебирается от кофе к говяжьему жаркому!» В деталях неточно, но тон слухов передает.
Сенсация удалась. Теперь ассистентам Бильрота нельзя было отказать, они получили профессорские должности в разных городах империи. Когда на следующий год Бильрота пригласили в Шарите, он отказался и провел остаток дней в Австрии. По этому поводу студенты устроили праздничный митинг с концертом и факельным шествием. Счет резекциям желудка пошел на сотни.
Одержав победу, Бильрот задумался о том, как часто человек ведет себя вовсе не по закону борьбы за существование. Почему Брамс любит Клару Шуман, хотя понимает, что шансов у него нет? Отчего сам Бильрот не расстается с бокалом вина и сигарой, если лучше других знает, насколько это вредно? И если силу привязанности можно представить как эволюционное преимущество, то зачем человеку музыка? Отчего нас утешает именно грустная музыка, похожая на самые горькие воспоминания?
Когда в 1887 г. Бильрот болел пневмонией, его лечащий врач Йозеф Брейер рассказал, что как раз во время исторической операции у него была пациентка Анна Оливандер с параличом. Они часами говорили, перебрали самые печальные события ее жизни, и девушка встала на ноги. Теперь вместе с учеником Зигмундом Фрейдом Брейер отрабатывал новый метод лечения, который назвал психоанализом.
Если музыка лечит в этом смысле, то самая популярная должна быть в миноре. Бильрот попросил Брамса посчитать соотношение веселого и грустного у Бетховена, Моцарта и Гайдна. Оказалось, в миноре написана от силы пятая часть их музыки. Бах чуть грустней: 45 %.
— А до Баха? — допытывался Бильрот. — Как там с народной песней?
Брамс пересмотрел все свои песенные сборники, вышла та же пропорция. «Не верю я в метафизические законы психологии», — написал Бильрот. Должно быть материальное объяснение. Что, если дело в ритме? Знакомым врачам, работающим в военных комиссариатах, полетели письма с просьбой сообщить, есть ли призывники, не способные маршировать под музыку. Много ли их? Как их здоровье? Собрать такие данные и выдвинуть достойную теорию Бильрот не успел: в 65 лет он скончался от сердечной недостаточности.
Последняя воля покойного запрещала вскрывать его тело. Если он вправду загнал себя в гроб сигарами и рейнским, то незачем это подтверждать, давая тему сплетникам. По словам Бильрота, «медицине, моей законной жене» и так осталось все, хотя счастье приносила не она, а другая. В письме Брамсу прямо сказано: «И когда я начинаю думать о самых прекрасных мгновениях своей жизни (лишь немногие смертные могут похвастаться такой богатой событиями жизнью, как я), то ты затмеваешь собою все остальное… Я нередко докучал тебе глупыми разглагольствованиями на тему “что есть счастье?” — и сегодня могу сказать определенно: я был счастлив, слушая твою музыку».
ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ
Zlata Khud: Так пациентка поправилась или умерла от метастазов?
Ответ: Поправилась после операции, выписалась через три недели. Но 23 мая, то есть четыре месяца спустя, умерла от метастазов. Уже не в желудке.
Vladislava Ponomareva: Мать «боялась, что дурачок, способный только петь и пиликать на скрипке, пойдет по миру». А что дурачок будет людей лечить, ее не волновало!)))))
Ответ: В наших текстах принято называть вещи своими именами и приводить те мотивы, которые действительно — по документам и свидетельствам — двигали героями. А не идеальные. Да, Кристина Бильрот, в девичестве Нагель, считала своего сына глуповатым и поэтому думала, что в такой конкурентной среде, как музыкальная, Теодор не пробьется без «лапы». А в медицине «лапа» была — друг дома профессор Вильгельм Баум, человек выдающийся и пробивной. Вот будь при нем, говорила Бильроту мать, как-нибудь и проживешь. Что ее сын поверит в себя, уйдет от Баума, станет гениальным хирургом, у нее и в мыслях не было. Никто бы не решился тогда о таком даже подумать.
Еллени Сем: Спасибо! Очень актуальная тема на сегодня, к сожалению. Если четверо из десяти пациентов, обреченных на мучительную смерть, выживают после рискованной операции, значит ли, что смерть остальных должна быть поводом посадить врача в тюрьму? Как хорошо, что тогда это никому не приходило в голову. Иначе медицина до сих пор оставалась бы на уровне Средневековья.
Ответ: Тогда от медицины ждали новых открытий, потому что страданий было много и каждый знал, что может помереть в любой момент. Сейчас большинству кажется, что страдания — это удел хроников, а если ты чувствуешь себя сносно, то все это не про тебя. С жиру бесятся. Судье, которая сажает медика, чтобы выполнить план по посадкам, просто не приходит в голову, что ее собственная жизнь однажды окажется в руках врача. А тот, чтобы не рисковать, вместо процедуры пропишет ей по гайдлайну аспирин.