81 Ген, ответственный за наследственное нейродегенеративное заболевание Америко Негретте 1952 год

Осенью 1952 г. молодой венесуэльский врач Америко Негретте обнаружил на берегах озера Маракайбо многотысячную семью больных хореей Гентингтона. Эта смертельная болезнь начинается с дрожи в руках, а приводит к распаду личности, деменции и параличу. Благодаря открытию доктора Негретте впервые выявили ген, ответственный за наследственное неврологическое заболевание, и нашли способ его лечить. Заодно были установлены мутантные гены, вызывающие рак молочной железы, а также дан старт проекту «Геном человека».

Озеро Маракайбо — залив Карибского моря в северо-западном нефтеносном штате Венесуэлы. Интенсивная добыча идет уже сто лет. Береговое население доходов с нефти не имеет, живет за чертой бедности. Самое нищее место — Сан-Луис, квартал города Сан-Франсиско, где обитают презренные парии, больные хореей.

Когда-то берега озера были засажены деревьями ливи-ливи, на которых созревают дубильные орешки. Они вывозились в Гамбург на огромных четырехмачтовых шхунах. В 1862 г. корабельным священником одной такой шхуны служил испанец Антонио Хусто Дориа. Он встретил в Сан-Франсиско прекрасную креолку Петронилью Гонсалес, списался на берег и сложил с себя сан. Как говорится в тех местах, повесил сутану на гвоздь. Лучше бы он повесился сам, горько шутят венесуэльцы. Потому что Дориа привез проклятую болезнь. И прежде, чем она его доконала, наделал детей. Их потомство в наши дни превышает 18 тысяч человек, из которых более 14 тысяч живы. Половина — больна либо непременно заболеет: вероятность передачи смертоносного гена — 50 %.

В течение 90 лет все это было неизвестно медицинской науке, пока врачом медпункта Сан-Франсиско не стал молодой столичный поэт Америко Негретте. Он принял должность с энтузиазмом, рассчитывая в этой дыре обрести вдохновение.

У единственной на весь город аптеки доктору попался подозрительный субъект. Он еле стоял на ногах, то и дело с размаху падая под колеса машин. Если это была попытка суицида, то заведомо безнадежная. Водители будто ждали падения и невозмутимо тормозили. Негретте сердито спросил: «У него есть семья? Почему он в полдень уже набрался и разгуливает в подобном состоянии?» И услышал, что прохожий не пьян, а болен «пляской святого Витта». Таких «санвитеро» целый квартал.

У Негретте захватило дух. Пляска святого Витта! Что-то средневековое, с картины Брейгеля. Это в двадцатом-то веке? Доктор помчался в квартал Сан-Луис.

Общественное здание там одно — управа, она же школа, она же пункт охраны порядка. Никакого порядка нет и в помине: рядом, в единственном баре «Красный бык», открыто продаются наркотики. И женщины, принимающие в номерах над баром. Обычный креольский «шанхай», как в любом штате Венесуэлы. Но тут вы будто попадаете в кукольный театр, где вместо кукол — люди. Кто-то невидимый дергает их за ниточки, заставляя ритмично повторять размашистые движения, гримасничать, жмуриться, кивать, кланяться, припадать на подгибающуюся ногу и валиться на землю. Падать стоя, сидя, даже на корточках.

^{Нэнси Уэкслер (родилась в 1945 г.) с больным хореей Гентингтона. Венесуэла, 1979 г.}

Везде взрослые ведут с прогулки детей, а те капризничают. Здесь — наоборот: пятилетний, ухватив мамину юбку, тянет за собой женщину под сорок. Она же молотит воздух руками, показывает язык и пускает слюни. Все ясно: мальчик пришел забрать маму домой. В Сан-Луисе рыбачат и торгуют с шести лет, иначе пропадешь.

Из первой экскурсии Негретте понял одно: он попал в самое необычное место на свете. И надо разобраться, что тут происходит. Почему он до сих пор ничего не знал об этой болезни?

Наутро полицейский отвел Негретте в хефатуру (исп. jefatura) — так при тогдашнем диктаторе Хименесе именовалось управление внутренних дел с неограниченными полномочиями. Глава этой конторы, городской шеф (jefe) дон Марио Морильо, сказал доктору: «Мне стало известно о вашем вчерашнем визите в квартал санвитеро. Не советую вам ходить туда». И долго рассказывал, что это самое криминальное место, исправно поставляющее медикам избитых, колотых, стреляных и просто безумцев.

Получив такое распоряжение, доктор обещал себе не вылезать из квартала Сан-Луис. Во-первых, по природному упрямству. А во-вторых, он решил войти в доверие к этим несчастным, установить в деталях клиническую картину болезни, узнать ее причину и научиться ее лечить.

Причину ему назвали сразу: «Это у нас в роду. Мало кто хочет вступать в брак с теми, у кого в крови беда [венесуэльцы зовут хорею не болезнью, а бедой, el mal]. Оттого наши семьи переженились, и беда в каждом доме». Действительно, хорея Гентингтона встречается по всему миру — в Москве и Шанхае, у подножия вулканов Новой Гвинеи и Неаполя, в пустынях Африки и Австралии, и везде болеет примерно один из десяти тысяч. А в деревнях на озере Маракайбо — каждый десятый.

Спасения нет. У кого беда проявляется легкой неуклюжестью, обычно лет в 30–40, того числят «потерянным» (perdido). Или «потерянной» (perdida), потому что с равной частотой болезнь поражает мужчин и женщин. «Потерянного» ждут пытки бессонницей и голодом. Постоянная двигательная активность уносит по 5000 килокалорий в день, как у профессиональных атлетов. При нищенских доходах питание не восполняет утрату, и хореатик скоро становится живым скелетом. Другая пытка — одиночество. От недосыпа, истощения, страха близкой смерти портится характер. Больные бьют своих детей, сами не зная за что. Скандалят на улице, задираются. Недаром у квартала Сан-Луис дурная слава. «Потерянному» как никогда важно внимание близких, а он делает все, чтобы оттолкнуть их. Ему кажется, будто каждый прохожий хочет его обидеть, а каждый полицейский — забрать в участок.

Задремав ненадолго, больной видит во сне разную жуть: поножовщину, стрельбу, разбитые головы, и все венчается появлением полиции в мундирах. Есть густонаселенная хореатиками деревня Лагунета. Добраться туда можно только на лодке. Все 22 дома, церковь и магазин стоят среди воды на сваях, полицейского участка нет и не будет. Но даже в Лагунете мотивом ночных кошмаров выступает полиция.

До Негретте в Сан-Луисе врачей не видали. «Потерянные» охотно давали себя осмотреть и жаловались на жизнь, как жалуются чиновнику. Того нет, этого нет. Жалуются, хотя понимают: не даст он ни того, ни этого. Доктор чувствовал, что чего-то главного ему не говорят.

Засел за книги. Научное название беды — хорея, что по-гречески значит «пляска». Описал ее в 1872 г. американский врач Джордж Хантингтон (в России его фамилию передавали как «Гентингтон», и заболевание до сих пор называют хореей Гентингтона). В 1911 г. Алоис Альцгеймер, уже открывший свою «болезнь забвения», заявил, что причина гиперкинеза, то есть собственно пляски, — в поражении полосатого тела. Это часть мозга, на которой сверху лежат большие полушария мозга с их знаменитой корой. Сначала умирают нервные клетки полосатого тела, потом серые клетки коры. А с ними гибнет интеллект и сама личность, которая есть не что иное, как тонкий слой нейронов. Это с ним мы носимся как со своим «я».

Болеть хореей Гентингтона — это как иметь сразу паркинсонизм, болезнь Альцгеймера и боковой амиотрофический склероз. Негретте чувствовал, что здесь ключ ко всем наследственным нейродегенеративным заболеваниям. Он был заинтригован как профессионал.

Через месяц после первого посещения квартала его окликнула старушка:

— Сыночек! [Негретте был тщедушный и маленького роста.] Дурачок, ты же ничего не знаешь!

Жители Сан-Луиса были убеждены, что где-нибудь в Соединенных Штатах есть настоящие врачи, способные лечить хорею Гентингтона. А в их нищей стране медики соответствующие, оттого и беда.

— Сыночек, до каких пор будешь к нам ходить? Тебя здесь не любят.

Но говорила она улыбаясь, и Негретте подумал, что ходить сюда надо обязательно. Вечером старушка опять увидела его и предложила табурет:

— Умаялся, небось.

Доктор действительно с ног валился и охотно присел. Тут его осенило: чтобы завоевать любовь обездоленного человека, попроси у него что-нибудь. Пускай даже последнее. Подав, нищий чувствует свою значимость. И Негретте сказал хозяйке:

— Какие вы все прижимистые! Корки лимонной не предложите голодному врачу.

Ему тут же принесли лимон. «Вот теперь вы мои», — подумал доктор.

Старушка была местным «лидером мнений». Перед Негретте распахнулись все двери. Доктор стал своим, его звали в гости, изливали ему душу. И начала проступать картина накопления патологических личностей среди тех, кого беда пощадила. Братья и сестры больных тоже страдают: у кого депрессия, у кого алкоголизм, слабоумие, плохая память и обучаемость или тяжелый характер. От эгоизма и холодности — плохие отношения с родственниками. Наряду со списком хореатиков Негретте стал вести второй список: дефектных.

Болезнь усиливает либидо. Бывший тихоня может испытывать постоянную эрекцию и пристает к женщинам на улицах, преследует их, когда они возвращаются домой в поздний час. Иметь больше десяти детей от разных партнеров здесь нормально. Когда знаешь, кто кому кем приходится, считай, перед тобой огромная генетическая лаборатория. Ценными информаторами оказались дети больных — в судьбе родителей они видели свое будущее.

Если беда обходила этих детей стороной и они вступали между собой в брак, их потомство тоже было здоровым. Как заметил Хантингтон, «свободен раз — свободен навсегда». Это называется доминантное наследование — соответствующий закон был открыт Менделем как раз в то время, когда отступник Дориа снимал свою сутану ради прекрасной креолки. Доминантный ген, вызывающий болезнь Гентингтона, проявляется в каждом следующем поколении. Когда болен один родитель, вероятность передачи хореи по наследству 50 %, когда оба — 75 %.

Душевная близость с пациентами омрачалась развитием болезни. Твой друг деградирует как личность. Нарастает частота и размах его патологических движений. Вот чувства покидают его одно за другим: сначала он перестает различать сладкое и соленое, потом уже не ощущает никаких вкусов, даже горькой хины. Затем перестает понимать обращенные к нему вопросы. Перестает делать вид, что понимает. Перестает узнавать тебя. Так больно это видеть, что через несколько лет Негретте решил больше не ходить в квартал Сан-Луис. Сообщения о крупнейшей в мире гентингтоновской семье сделали ему имя в науке. Он стал профессором, возглавил институт неврологических заболеваний. Теперь в Сан-Луисе работали его студенты. Госпиталь штата передал институту целый этаж. Туда и пришла в 1979 г. девушка ангельской красоты, американка Нэнси Уэкслер.

Ее предки по материнской линии погибли от хореи Гентингтона. Установить родословную нельзя: когда дед бежал из России, семейные связи оборвались. Первыми заболели братья матери — три любимых дяди Нэнси. На уход за ними требовалось столько денег, что отцу девушки пришлось сменить профессию. Психиатр Милтон Уэкслер переучился на психоаналитика, переехал в Голливуд. Стал работать со звездами кино, сценаристами, художниками. Нэнси пошла в клинические психологи. Когда она стажировалась у Анны Фрейд (дочери основоположника), заболела ее родная мать.

Отец сказал Нэнси и ее сестре Элис: «Есть и другие плохие новости. Вы, девочки, после тридцати можете заболеть с вероятностью 50 %». Сестра Элис ответила: «50 %, что я останусь здоровой, — не такая уж плохая новость». А Нэнси решила не иметь детей, пока не появится надежный генетический тест. Теперь до нее дошло, почему дяди так нянчились с ней и с Элис, а своих детей не оставили, хотя были красавцы и музыканты. И почему они врали, будто болезнь передается лишь по мужской линии.

Уже несколько лет как мать Нэнси стала другим человеком. Думала и говорила только о себе. С ней стало скучно. Прежде она, дипломированный биолог, называла по песне любую птицу, сейчас не узнавала даже соловья. Ее одолела нерешительность. Советовалась по каждому пустяку (например, как расставить мебель у себя в комнате), а получив совет, негодовала, что на нее давят. Милтон даже развелся с ней, но теперь понял, что дело в болезни. Он сказал Нэнси: хорея передается по наследству, вот ее уязвимое место. Ты в опасности, так найди этот ген и придумай, как его обезвредить.

Милтон верил, что ученые могут работать за гонорар, как артисты и сценаристы. Уэкслеры создали Фонд изучения наследственных заболеваний (Hereditary Disease Foundation, HDF) и привлекли к финансированию научных семинаров свои голливудские контакты. За подготовку работ исследователям платила какая-нибудь средней величины звезда, которая и выслушивала сообщения ученых. Потом фонд стал давать небольшие гранты, по 2000 долларов. Когда вице-президентом стал знаменитый архитектор Фрэнк Гери, автор проекта музеев Гуггенхайма в Бильбао и Нью-Йорке, сумма гранта увеличилась. Доходит порой до 50 000 долларов.

Нэнси начала с опроса больных в США. Там хорея Гентингтона — постыдная семейная тайна. Каждая гентингтоновская семья считала себя единственной и не желала выдавать родственников, особенно при сложных отношениях с ними.

Выявлять отдельные гены тогда не умели — только участки хромосом, на которых они локализованы, и сцепленные с этими генами фрагменты ДНК, переходящие от родителей к детям, — так называемые маркеры. Чтобы достоверно разыскать маркер, нужен генетический материал трех-четырех поколений больных. И не одной семьи, а десятков. Нужны тысячи больных, живущих много лет на одном месте. В Соединенных Штатах, стране мигрантов, такого не найти. И тут Нэнси припомнила фильм о хореатиках Маракайбо. Его показывали на конференции по случаю столетия публикации Хантингтона.

Негретте заключил с Фондом изучения наследственных заболеваний соглашение о взаимной поддержке. Отвел Нэнси с ее помощниками в квартал Сан-Луис и объяснил местным, что это не шпионы и проходимцы, а исследователи, приехавшие за генетическим материалом — образцами крови и кожи (в 1979 г. для генетического анализа срезали полоску кожи с руки). Американцы объехали деревни, где было много больных. Везде собиралась толпа на них поглазеть.

— Как же так? — кричали из толпы, — вы летаете на Луну, а беду не лечите?

«Как это правильно!» — думала Нэнси про себя. А вслух говорила, припоминая базовый испанский и показывая шрам от анализа на руке:

— Я одна из вас! Моя мать умерла от того же. Смотрите! Я сдавала кожу, чтобы ученые больше узнали о беде. Но вас много, и вы лучше всех могли бы помочь сделать так, что ее не станет. В мире нет никого важнее вас — для больных и тех, кто еще заболеет.

Этим людям впервые сказали, что от них хоть что-нибудь зависит. И они охотно сдавали кровь. Тем более что американцы платили донорам и кормили больных за счет фонда. Венесуэльцы охотно рассказывали свою родословную. Ни переписи, ни регистрации гражданского состояния в тех местах не бывало, но все помнили, кто кому кем приходится. Получилось гигантское генеалогическое древо на 14 тысяч лиц с пометками, кто здоров и кто болен. Поскольку беда находила всё новые жертвы, а пациенты продолжали плодиться, экспедиции стали ежегодными.

В 1982 г. по дороге из водной деревни американцы попали на озере в шторм и чуть не погибли. А везли они тогда образцы крови, в которых был открыт генетический маркер хореи Гентингтона.

Нужно было установить, какие маркеры переходят из поколения в поколение, от дедов ко внукам. И проверить связь каждого маркера с болезнью на сотнях проб от разных людей. Как раз это венесуэльцы и обеспечили.

Скромная группа генетиков, общавшихся по телефону, работала результативнее НИИ. В Гарварде канадец Джим Гузелла вырезал из ДНК фрагменты, содержащие маркеры. В Бостоне американец Майк Коннили сличал на компьютере данные о присутствии того или иного маркера в крови с пометками на генеалогическом древе. Оптимисты думали, что на такую работу уйдет лет двадцать. Из ДНК человека можно выделить несколько тысяч маркеров. А результат показал всего лишь двенадцатый по счету. Так в ноябре 1983 г. стало ясно, что хорею вызывает мутантный ген, какой-то из сотни с короткого плеча четвертой хромосомы. И каждый теперь мог проверить, заболеет он или нет.

Вот когда врачам стало ясно, что надо расшифровать весь геном человека. Не только орфанные и раковые заболевания, но и артрит, ожирение, диабет, аллергия — все это иксы в гигантском уравнении ДНК. Пора записать его, чтобы вычислить одно неизвестное за другим.

15 лет потратила Нэнси на создание генетического теста. И вот ей 38, еще не поздно родить. За работой она не сомневалась, что хочет знать свое будущее. Но теперь, когда это стало возможно, спросила совет отца. Милтон сказал: «Если тест окажется положительным, с нами все кончено. Давайте жить счастливо, пока можем». И Нэнси до сих пор не прошла свой тест, хотя ей уже за 70. Всякий раз, когда ее одолевали сомнения, она ходила по краю тротуара и успокаивала себя: «Не падаю — значит, здорова».

Только несколько тысяч человек из группы риска решились на такое исследование. В основном женщины, по большей части пожилые. И далеко не все, узнав свой приговор, смогли жить дальше.

У мальчика по имени Анхель из деревни Лагунета (которая стоит на воде и не имеет полицейского участка) болезнь проявилась необычайно рано — в два года. Он прожил 11 лет. Но благодаря ему стало ясно, как возникает болезнь и чем ее лечить.

Один из его генов на четвертой хромосоме был настолько тяжелее и длиннее, чем у других больных, что разница бросалась в глаза. Лишних 100 раз повторялся участок, кодирующий глутаминовую кислоту в белке, который назвали гентингтин. В норме он для жизни необходим. Пока не совсем ясно зачем. Но мыши, у которых отключали кодирующий его ген, быстро погибали. Однако, если повторов больше 35, мутантный патологический ген штампует токсичный гентингтин. Яд убивает сначала нервные клетки базальных ядер, отвечающие за остановку лишних движений, а потом и серые клетки коры больших полушарий. И чем больше в гене лишних повторов, тем раньше начинается и тяжелее протекает болезнь.

Группа Нэнси выяснила это в 1993 г., задолго до расшифровки всего генома человека. Генетик Джиллиан Бейтс в лондонской больнице Гайс Хоспитал вставила 150 повторов в ген лабораторных мышей. И трансгенные животные через три недели демонстрировали симптомы хореи Гентингтона: танцующие движения, худобу при усиленном питании, проблемы с памятью и обучением. Умирали за пару месяцев, тогда как здоровая мышь живет два года.

Теперь стало можно пробовать новые препараты на мышах. Не ждать годами, как у людей, проявится хорея или нет. И принцип работы лекарства понятен. Белки печатаются не прямо с ДНК, а с промежуточной инструкции, которую клетка получает из ядра. Эта инструкция называется матричной РНК, сокращенно мРНК. Препарат должен распознавать патологическую мРНК и связывать ее, выводя из оборота. Опыты на мышах показали, что мозг больного в этом случае выздоравливает и симптомы исчезают. В этом направлении фонд Уэкслер и повел активную работу. Попутно были открыты 14 манипуляций с ДНК, благодаря которым стал возможен анализ на ген, вызывающий рак молочной железы. Уже вовсю делали профилактические ампутации груди, а болезнь Гентингтона никак не поддавалась.

Правительство Венесуэлы купило бар «Красный бык», чтобы превратить в центр помощи хореатикам. Они часто падают — надо лечить переломы, болеют пневмонией — нужно колоть антибиотики, страдают от вшей и гельминтов, как и все в Сан-Луисе. Семь лет искали деньги на ремонт здания, наконец открыли диспансер «Любовь и вера», существовавший исключительно на средства того же американского фонда.

Ремонт был сделан к президентским выборам 1998 г. Выиграл их Уго Чавес, провозгласивший Боливарианскую революцию, целью которой была качественная медицинская помощь каждому больному венесуэльцу. Когда ничего из этого не вышло, объявили, что причина — козни США.

Чавесу было приятно хоть что-нибудь запретить американцам, и в 2002 г. группа Уэкслер не смогла въехать в страну для сбора генетического материала. Вмешался Негретте, знаменитый на всю Латинскую Америку. Ученых временно оставили в покое. Но после смерти Негретте в его институте нашлась женщина-генетик, обосновавшая недопуск иностранцев на берега Маракайбо.

В 2010 г. она поместила в издании ЮНЕСКО статью о биоэтике. Там говорилось, что американские ученые нарушают законы Венесуэлы. Они платят своим донорам долларами США, а не боливарами (неконвертируемая денежная единица, курс которой на черном рынке в разы отличался от официального). Скрывают диагноз от еще не заболевших носителей мутантного гена. (Что с того, что каждый четвертый, выслушав такой приговор, кончает с собой?) Право на информацию и самостоятельность решений гарантировано Боливарианской конституцией. А почему за 30 лет американцы так и не создали средства от хореи Гентингтона? Что-то здесь нечисто…

Статья прекрасно дополняла диктаторские фантазии, будто враги готовят генное оружие, чтобы «выморить нас и всю нашу нефть забрать себе». Вывоз биоматериалов из Венесуэлы запретили законом. Нэнси прилетела в Каракас на переговоры. Ее посетил министр здравоохранения и заверил, что лично он за сотрудничество, но с геополитикой ничего поделать не может.

Через год мир узнал, что Чавес умирает от рака. Казалось бы, режим должен стать мягче к больным. Нэнси опять прилетела на переговоры. Ладно, мы не собираемся нарушать ваши законы. Но разрешите хотя бы финансировать «Любовь и веру». Разрешите бесплатно кормить ваших больных — им нужно дорогостоящее лечебное питание. Это миллион долларов в год, но мы не просим денег.

На носу были выборы 2012 г., и желание уесть Америку опять победило. Нэнси больше не прилетала. Диспансер «Любовь и вера» закрылся в 2014 г. за отсутствием денег, лекарств, шприцев и подгузников.

А через пару лет в Калифорнии начались успешные клинические испытания первого лекарства от хореи Гентингтона. Когда синтез токсичного белка блокируется, гиперкинез утихает и мозг выздоравливает. Объявив об этом, Нэнси стала добиваться разрешения поехать в Венесуэлу, как только завершатся положенные по закону процедуры. С тем чтобы даром раздать лекарства людям, имеющим важные заслуги перед наукой.

Президент Трамп ввел персональные санкции против руководства Венесуэлы за то, что оно лишает свой народ доступа к жизненно важным лекарственным средствам. Папа римский Франциск принял группу больных хореей, обещал содействие. У парий с озера Маракайбо вся надежда на папу.

Когда был только открыт генетический маркер болезни Гентингтона, Нэнси позвали на телевидение и спросили, что она сделает на следующий день после того, как ей дадут «таблетки от хореи».

— Прилечу в Венесуэлу. Зайду в каждый дом, где есть больные, вручу им эти таблетки. И все будут кричать от счастья. Не представляю себе ничего прекрасней.

ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ

Сергей Клюшников: Антисмысловые нуклеотиды в клиническом триале вводятся эндолюмбально. Третья фаза испытаний начинается в 2019 г. одновременно в 15 странах, в том числе и в России.

Возможность возникновения мутации — экспансии тринуклеотидных CAG-повторов — de novo[14] заложена в самой биологии человеческого генома. На протяжении эволюции человека количество микросателлитных повторов в генах, в том числе и в гене НТТ (гентингтин), медленно, но неуклонно увеличивается. Такая распространенность заболевания среди индейцев озера Маракайбо объясняется «эффектом основателя» и неконтролируемым инбридингом (близкородственными браками).

Алина Корбут: Я стесняюсь спросить, а презервативы там не в чести? Я не подвергаю сомнению репродуктивные права этих людей… Но либидо как бы еще не повод само по себе…

Валентина Голяка: Як на мене, це нормально — маєш серйозну спадкову хворобу — не розмножуйся. Може, я чогось не розумію…[15]

Ответ: Когда открылся диспансер «Любовь и вера», там главный врач, венесуэльский доктор Марго де Юнг, с трудом уговаривала женщин на стерилизацию. Уговорила немного, но и это достижение для тех мест, где плодиться — единственная радость в жизни.