87 Коронарография Мейсон Соунс и Рене Фавалоро 1958 год
30 октября 1958 г. была впервые выполнена коронарография — рентгеновская визуализация артерий сердца. Делать ее не собирались, потому что считали опасной для жизни и не знали, зачем она вообще нужна. Сейчас это главный инструмент при шунтировании, баллонировании, стентировании, а в 1958 г. коронарография получилась нечаянно, когда пациенту по ошибке впрыснули контраст не туда. И доктор уже занес скальпель, чтобы вскрыть грудную клетку, но больной вовремя отдышался. И выжил, к счастью для миллионов инфарктников.
Коронарная ангиография — или попросту рентген венечных артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу, — показывает, есть ли сужения в этих артериях. Делать ее запрещали самые авторитетные врачи. Нобелевский лауреат Андре Курнан утверждал, что забитая атеросклеротическими бляшками артерия и так едва доставляет кислород к миокарду. А заполнишь ее контрастной краской, не содержащей кислорода, — тогда и вовсе конец. Опыты на собаках это подтверждали.
Поэтому больных с инфарктом на рентген не водили, а лечили постельным режимом и морфином.
30 октября 1958 г. кардиолог Кливлендской клиники Мейсон Соунс не собирался делать открытий в лечении ишемической болезни сердца. Он хотел оценить степень поражения митрального сердечного клапана у 26-летнего больного ревматизмом. Процедура проводилась под местным наркозом. Больной лежал на столе под рентгеновской трубкой. Катетер, оканчивающийся в аорте, был введен через плечевую артерию по Сельдингеру.
Под столом в яме сидел доктор с пультом управления рентгеном и кинокамерой, которая фиксировала изображение. Рядом с пациентом стоял ординатор Ройстон Льюис. Он изображения не видел, только нажимал по команде на дозатор-инжектор, впрыскивая в аорту контраст. Вот Соунс спустился в яму, включил трубку и камеру, закричал снизу «Инъекция»! И тут дрогнула рука не то у пациента, не то у ординатора, так что катетер сдвинулся на долю миллиметра и случайно ткнулся в правую коронарную артерию. 30 миллилитров гипака попали в этот сосуд. На глазах у Соунса возникло первое в истории изображение коронарной артерии и одновременно остановилось сердце больного.
Кардиолог заорал: «F**k, мы убили его!» — и выскочил из ямы. Он схватил скальпель — вскрывать грудную клетку и делать открытый массаж сердца. Пациент в ужасе посмотрел на доктора с инструментом в руке, и взгляд его стал тускнеть. Но он не успел еще отрубиться, как Соунс вспомнил, что при сильном кашле диафрагма выталкивает контраст из сердца. «А ну покашляй, сукин сын!» — крикнул он. Больной послушался — и сердце снова пошло.
Другой врач утер бы пот со лба, вздохнул с облегчением и потом рассказывал этот случай как анекдот. Но Соунс увидел в нем большое будущее. Начальство разрешило ему экспериментировать по окончании рабочего дня, если никто не пострадает. И грубый доктор стал делать коронарографию одному больному за другим. Он первым увидел и атеросклероз, и действие нитроглицерина, и спазм, о существовании которого прежде только догадывались. Работу напечатал через четыре года. Не только потому, что обобщал данные второй тысячи пациентов (первую тысячу счел учебной), а еще и оттого, что страдал дислексией. Говорил плохо, чтение не жаловал, а писать — ненавидел.
Вверху: кардиолог Фрэнк Мейсон Соунс-младший (1918–1985) в своей рентген-лаборатории проводит корона-рографию. Подвал Кливлендской клиники, 1960-е гг. г исследовательский этап истории коронарографии. Медики в защитных свинцовых фартуках, но без шапочек и масок, обязательных при современной рентгенэндо-васкулярной диагностике.
Внизу слева: Соуне в детекторной яме под столом, на котором было сделано его главное открытие. Черной стрелкой показана кинокамера.
Внизу справа: Соуне вводит контраст через плечевую артерию. Интервенционные кардиологи поначалу делились на два непримиримых лагеря: некоторые были за плечевой доступ по Соунсу, а большинство — за бедренный доступ по Джадкинсу. При этом личные отношения между Соунсом и Джадкинсом оставались самыми приятельскими
Старшие коллеги считали Соунса упертым чудаком, который даже родной матери сделал коронарографию. Журнал The Lancet писал, что в диагностике она ничего не дает: инфаркт и на кардиограмме видно. Все так, однако больные с грудной болью почему-то валили к Соунсу толпами. Каждый хотел видеть свой стеноз или убедиться в его отсутствии.
Кроме Соунса, лишь один человек посмотрел все отснятые пленки — молодой стажер из Аргентины Рене Фавалоро. Он с трудом выпросил разрешение ассистировать кливлендским кардиохирургам на операциях. Фавалоро не отходил от Соунса. Он стал первым на свете хирургом, который не только пользовался данными коронарографии, но и сам лично ее проводил. С 1966 г. он оперировал при коронарной недостаточности, вшивая ветви грудной артерии прямо в сердце. Лучше, чем ничего, но за год умерло 9,3 % пациентов. Такой результат его не устраивал. В мае 1967 г. после очередной коронарографии Фавалоро сымпровизировал: взял у больной отрезок вены на ноге и соединил им как шунтом аорту с коронарной артерией ниже бляшки. Это и была его первая операция аортокоронарного шунтирования.
Коронарография (точнее, шунтография) показала, что шунт наполнен кровью и прекрасно работает. Соунс как раз улетал на конференцию в Европу и взял пленку с собой. Фотография облетела весь мир. Кливлендская клиника внезапно оказалась на переднем крае кардиологии. За 1970 г. Фавалоро с учениками сделал уже 2000 операций аортокоронарного шунтирования. Штат Огайо наводнили аравийские принцы со своими гаремами, отведывателями пищи и охраной. Соунс при надобности орал на них: «Кашляй, с**а, кашляй!» И они кашляли, превращая Кливлендскую клинику из унылого коридорного строения в сверкающий дворец света и пластика.
Через год друзьям пришло время расставаться: Фавалоро переехал в Аргентину, чтобы там организовать современный кардиологический центр и лечить от инфаркта своих соотечественников. Слишком много хороших людей ишемическая болезнь свела в могилу у него на глазах, когда он еще был сельским врачом. Теперь Фавалоро стал миллионером и мог что-то сделать.
В 1985 г. Соунс умер от рака легких. Он редко вынимал сигарету изо рта, хотя прекрасно сознавал опасность курения. Убедился на данных своей же коронарографии, что курильщиков среди больных на 15 % больше, и все же не думал бросать. Курил даже в рентгеноперационной, держа дымящую сигарету в хирургическом зажиме.
Соунс не увидел расцвета чрескожных коронарных вмешательств, новых «золотых стандартов» в лечении ишемической болезни. Зато Фавалоро застал их во всей красе — и баллонирование, и стентирование. В некотором смысле они его и убили.
Когда в 1971 г. Фавалоро известил руководство клиники о своем переезде в Буэнос-Айрес «из чувства долга перед отчизной», американские врачи были поражены. Они пробормотали что-то вроде «да, Дон Кихот тоже говорил по-испански». Фавалоро потом часто вспоминал эти слова. Сначала с улыбкой, затем с горькой усмешкой, а под конец в ночных кошмарах.
Отец аортокоронарного шунтирования мечтал основать собственный фонд — настоящий кардиологический комбинат с отделениями диагностики, исследований и рентгеноперационными. У Фавалоро были всемирная слава и деньги, он умел все и знал, что кардиохирургия — золотое дно. Неудачи просто не могло быть. Начал с обустройства операционной в санатории, собрал и выучил круг единомышленников, составивших костяк будущего фонда.
Знаменитая латиноамериканская коррупция дала о себе знать еще в санатории: профсоюзные деятели безуспешно вымогали деньги за то, что врачи слишком много времени проводят на работе.
От них удалось отболтаться, но вскоре Фавалоро убедился, что рыба гниет не с головы. Коррупция росла снизу. Как и вся Аргентина, медицинская среда жила по принципу «ана-ана», в переводе — «пятидесятипроцентный откат».
Кардиолог ставит больному диагноз и говорит, что нужна операция. Больной мечтает попасть к Фавалоро. «Знаете, он уже сам не оперирует, — говорит врач, — погряз в административных делах. Но я направлю вас к его лучшему ученику». А потом хирург («лучший ученик») отдавал кардиологу половину денег, полученных с пациента. Иногда больные все же добирались до Фавалоро, и он охотно выполнял операции, но деньги текли мимо его фонда рекой.
Фавалоро осваивал выписанные из-за границы новые приборы и лекарства. А его врачи, едва выучившись, продавали ноу-хау конкурентам. Потом они каялись перед наставником, плакали у него на плече. А деньги всё же брали.
Следуя за прогрессом, Фавалоро прописывал холтер, оборудовал рентгеноперационные для баллонирования и стентирования. Это дорогие технологии. Их стоимость медицинская страховка уже не покрывала. Оказывая помощь такого уровня рядовым аргентинцам, фонд погрязал в долгах. Выручали государственные фонды, пока в середине девяностых их не поразила «ана-ана».
Фонд перекредитовывался в банках — «ана-ана» завелась и там. Когда в 2000 г. страну охватил финансовый кризис, денег на медицину в бюджете не стало. То есть они были, однако федеральные агентства никак не могли сыскать их бесплатно. И министрам, и по телевизору Фавалоро твердил, что банкротство фонда — приговор тем пациентам, которым стентирование не по карману. Ему намекнули: нет, это вы сами губите больных — тем, что откаты не платите.
Вверху слева: доктор Мелвин Пол Джадкинс (1922–1985), кардиохирург, пионер коронарографии. В юности занимался электротехникой и радио. Сконструировал катетеры, приспособленные для точного попадания в определенную коронарную артерию (промышленный выпуск налажен в 1968 г.). В 1967 г. предложил и освоил пункцию бедренной артерии при коронарной ангиографии.
Вверху справа: аргентинский кардиохирург Рене Фа-валоро (1923–2000), автор идеи и первый исполнитель операции аортокоронарного шунтирования — АКШ (7 мая 1967 г.). Первый кардиохирург, лично выполнивший коронарографию.
Внизу: первая в мире шунтография после АКШ (кадр из фильма, снятого Соунсом в мае 1967 г.). Виден заполненный контрастом шунт, выполненный Фавалоро в ходе первой операции АКШ
29 июля 2000 г. Фавалоро покончил с собой. Перед тем как выстрелить себе в сердце, великий кардиохирург отправил письмо президенту Аргентины. В смерти своей он винил коррупционеров, которые контролируют всё:
«Я устал быть попрошайкой в собственной стране… В Соединенных Штатах медицинскую помощь, образование, исследования финансируют благотворители. Пять самых выдающихся медицинских факультетов получают от них более чем по 100 миллионов долларов каждый! Я здесь о таком и не мечтаю… Пишу письма о помощи… В Латинской Америке швыряют на ветер столько денег! Миллиарды. А институту, который подготовил сотни врачей, ответа нет.
Вот какова общественная оценка наших усилий?
За то, чтобы в одиночку оставаться честным в коррумпированном обществе, рано или поздно придется платить… Измениться я не могу, предпочитаю исчезнуть.
Устал от бесконечной борьбы, устал скакать верхом против ветра.
Выход избираю не легкий, а самый продуманный.
Слабость или мужество тут ни при чем.
Хирург живет рядом со смертью, она его неизменная спутница, и с ней в руке я ухожу…»
У президента не нашлось времени прочитать это письмо.
ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ
Геворк Топчиян: Проф. Ю. С. Петросян и мой учитель проф. Л. С. Зингерман внедрили коронарографию в СССР, доведя до рутинного исследования. Это было первым в СССР импульсом к развитию хирургии ИБС.
Нина Баюрова: В 1977 г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Л. С. Зингерман вместе со своими докторами и Н. В. Ершовой сделал коронарографию пациенту с острым инфарктом миокарда. Столько лет прошло, а я помню те волнения и сомнения, которые испытывали все сотрудники клиники А. П. Голикова.
Алексей Мизин: Спасибо за ваши всегда интересные сообщения. Правильнее сказать, что впервые выполнил селективную коронарографию. Вроде бы первым врачом, выполнившим контрастное исследование коронарных артерий у живого человека (неселективное), считается Stig Radner из Лундского университета. “An attempt at the roentgenologic visualization of coronary blood vessels in man” называется его статья 1945 г. Сделал он это осознанно у пяти пациентов после изучения выполнения подобных манипуляций на животных другими учеными. Прямая пункция корня аорты, введение контраста и выполнение снимков.
Ответ: Да, все верно. Стиг Раднер был первым, кто увидел коронарные артерии с контрастом, но:
1. Доза контраста была такая, что уверенно диагностировать стеноз по этим снимкам было нельзя, что и Раднер признавал;
2. Сама процедура пункции корня аорты была настолько рискованная, что получить согласие больных удавалось с огромным трудом;
3. Самому Раднеру надоело это делать, потому что тяжело, и после того, как Курнан в 1950 г. при разборе гибели пациента у Генри Циммермана приговорил сам принцип введения контраста, Раднер с этим согласился и работы свои свернул.
Есть разница между Раднером и Соунсом: первый бросил то, что специально искал, а второй вцепился мертвой хваткой в то, что нашел случайно, и развил.