69 Флюорография Мануэл Абреу 1937 год
9 июля 1937 г. бразильский врач Мануэл Абреу начал первый в мире эксперимент по массовой флюорографии. Новый метод рентгеновского исследования при минимальных расходах позволил выявить всех больных туберкулезом легких в Рио-де-Жанейро и прекратить эпидемию. Опыт Абреу немедленно переняли во всем мире.
Как только появились рентгеновские снимки, возникла мысль сделать их всем поголовно, чтобы пресечь распространение туберкулеза: больных отселить в диспансеры и там вылечить. Первыми заговорили об этом военные врачи. В 1898 г. в Лионе произвели над призывниками такой эксперимент. Оказалось слишком дорого.
Техника того времени знала два вида рентгеновских исследований: большой снимок на специальной пленке или бумаге (рентгенография) и просвечивание с проекцией на экран без фиксации на пленке (рентгеноскопия). Большие снимки стоят больших денег, а просвечивание требует присутствия врача, который глядит на экран и с ходу ставит точный диагноз. Чтобы таким образом обследовать население в целом, каждый сотый должен быть медиком.
К началу Первой мировой войны доля чахоточных молодых людей в армиях Европы превышала 1 %. Это была самая распространенная инфекция, причем на ранней стадии больной, ни о чем не подозревая, заражает других. Эпидемия нарастала, пока на ее пути не встал Абреу.
В медицине он кажется человеком случайным. Из обеспеченной семьи, имел возможность не работать. Среди его родных не было чахоточных. Медицинское образование получил ради статуса. Призвания не ощущал, считал себя поэтом. Жил в отсталой стране. И все же именно Абреу разрешил техническую проблему раннего обнаружения туберкулеза легких.
Его отец был авантюристом из Португалии. В 13 лет наслушался рассказов о сказочных богатствах Бразилии, сел на пароход и уплыл в Рио-де-Жанейро. К 30 годам действительно сколотил там состояние на лотереях. Когда Мануэл окончил два факультета — юридический и медицинский, Абреу-старший затосковал по Европе и перевез семью в Париж. Было это в июле 1914 г., перед самым началом мировой войны.
Мануэл собирался слушать лекции светил французской медицины, а светила разъехались по фронтам и госпиталям. И молодой Абреу загулял. В богемных кафе юный доктор приучился к сигарам, так что с тех пор не курил только во сне. За столиком он слагал стихи, по моде — без рифмы, верлибром:
Проходит всё,
Кратки фантомы наших двадцати.
Взрастает злость
Всё толще, горше,
Всё нетерпеливей.
Злость как посольство боли
В нашем убежище…
С темы разочарования поэт переходил на любовь, умоляя свою даму раскрыть «ту тайну, что больше тебя самой», взамен обещая поселиться «в узком пространстве, разделяющем наши тела». Абреу был очень хорош собой, и муза (представительница новой тогда профессии, манекенщица по имени Марсель) к нему благоволила.
К нему также благоволили хирурги, которым он днем помогал при операциях: медиков не хватало и лучше гулящий ассистент, чем никакого. Как-то в 1915 г. Абреу доставлял документы из госпиталя 13-го округа, к которому был прикреплен, в центральную больницу Отель-Дьё. Принимал бумаги пожилой терапевт, описавший врожденную желтуху, которая в его честь называется «синдром Жильбера». И вот прославленный Огюстен Николя Жильбер сказал бразильцу: «Пойдем-ка со мной, посмотрим одного моего старого друга». Абреу мог не ходить, но Жильбер говорил так по-отечески, что отказаться было немыслимо. Старик тщательно пальпировал и выслушивал своего друга, ничего подозрительного не обнаружил. Потом то же самое сделал Абреу. Как ни старался, тоже ничего не нашел. Тогда Жильбер попросил Абреу сопроводить больного на рентген и потом принести снимок. Все радиологи Отель-Дьё были мобилизованы, так что рентген делала только медсестра мадемуазель Лемэр. Она с ног валилась и не давала потачки даже блатным, однако красивому бразильцу помогла.
Основоположник флюорографии Мануэл Диас ди Абреу (1891–1962) в 1928 г.
С первого взгляда на снимок Жильбер определил пиопневмоторакс и прогрессирующий туберкулез. Окажись на месте Абреу любой врач из Отель-Дьё, флюорография появилась бы намного позже. Парижские доктора давно привыкли к тому, что рентген может опровергнуть любой диагноз. Но бразилец впервые держал в руках рентгеновский снимок. Его поэтическое воображение было потрясено: тени на черно-белой пленке могли открыть непостижимую тайну. В этот момент Абреу нашел себя. Он со всею страстью принялся изучать новую технику, да так успешно, что через год Жильбер рекомендовал его на должность начальника больничной рентгеновской лаборатории.
Предыдущий начальник, опытный рентгенолог Эдме Гиймино, не вылезал из окопов. Он приехал в отпуск познакомиться с Абреу и рассказал об эпидемии туберкулеза на передовой. Гиймино был просто в отчаянии: рентгеновской пленки и фотобумаги на фронте не хватает. Пытаясь выявить туберкулезников, он пробовал фотографировать обычной камерой светящееся (флуоресцирующее) изображение на экране. Такие фото дешевы, их можно отсматривать в удобной обстановке через лупу или на проекторе. Только эмульсия слишком зернистая, флуоресцирует экран слабо, светосилы объектива не хватает. Этот разговор Абреу запомнил на всю жизнь. Фактически Гиймино сформулировал идею флюорографии, но одно дело высказать идею, а другое — добиться ее воплощения.
Вернувшись с войны, фронтовики перезаразили своих близких, и теперь за год во Франции умирало от чахотки больше 200 человек на 100 тысяч. Зато с фронта пришли и врачи, началась энергичная борьба с туберкулезом. Абреу решил, что он сейчас нужнее дома, в Рио-де-Жанейро, где эпидемиологическая обстановка была еще тяжелее без всякой войны. Лучше быть первым в деревне, чем вторым в Риме; муза вышла замуж, так что в Париже его ничто больше не держало.
Дома за 10 лет ничего не изменилось, но умиления это не вызывало. Всё те же разговоры: кто как отдохнул да что почем в магазинах. Одно-единственное научное достижение: Карлус Шагас описал трипаносомоз, который по всему миру называют болезнью Шагаса. Впервые появился в Бразилии врач, известный по имени за пределами страны. Бразильский президент Вашингтон Луис назначил Шагаса главой Департамента здравоохранения. Тот сразу же организовал специальное ведомство по борьбе с туберкулезом, для начала в пределах Рио-де-Жанейро, с лечением больных в диспансерах и радиологической службой, которую создавал Абреу.
Эффектный молодой доктор замелькал в светской хронике. Вот он принят в медицинскую академию, вот в Берлине дискутирует о тенях сосудов, вот первая красавица Дулсье Морейра Сезар Эверс влюбилась в него с первого взгляда, бросив мужа-американца. Не успел Абреу жениться на Дулсье, как журнал «Критика» сообщил, что «великий радиолог» перед свадьбой своего подчиненного «отведал» его невесту, 27-летнюю журналистку Силвию Серафин. Которая давно уже его любовница. Известие сопровождалось весьма фривольной карикатурой.
Силвия знала о подготовке материала и накануне просила хотя бы не иллюстрировать его. Пока доктор Абреу ломал голову, что делать, Силвия опять отправилась в редакцию «Критики». На сей раз она по дороге зашла в оружейный магазин, приобрела дамский револьвер «Галан» 22-го калибра и застрелила автора карикатуры. В итоге на Рождество 1929 г., несмотря на мировой экономический кризис, в Рио-де-Жанейро только и говорили, что о личной жизни Мануэла Абреу и оправдательном приговоре Силвии в суде. По счастью, скоро случился государственный переворот, и про доктора на время забыли.
Он с женой объезжал новостройки, подыскивая новую квартиру, и на глазах у Дулсье упал в шахту лифта. Сильно разбился. Жена была на четвертом месяце беременности, от испуга случился выкидыш. Постепенно Абреу понял, что детей у них не будет никогда. И с ним произошло то же, что в сходной ситуации случилось с Генрихом Квинке: Абреу стал усиленно бороться за жизнь пациентов-детей. Ситуация с туберкулезом среди них сложилась чудовищная: рентгенография показывала, что болен уже каждый пятидесятый. В своем бетонном подвале Абреу работал как заведенный при сорокаградусной жаре, но сделать более сорока снимков за день не успевал. Пора было вернуться к идее флюорографии.
Только что появились цинк-кадмий-сульфидные экраны, которые в рентгеновских лучах испускают яркий зеленый свет. Пленка Agfa обычного формата 24 ? 36 мм, заряженная в типовую камеру Leica, давала хорошие снимки с таких экранов. Абреу расположил фотоаппарат в 60 сантиметрах от светящегося экрана, загородив от бокового света тубусом, по которому флюорограф узнается и теперь. Все, кроме тубуса, предоставили отделения германских фирм, потому что установка предназначалась для нового Немецкого госпиталя, открытого в Рио-де-Жанейро летом 1936 г. Передовая больница Бразилии строилась на деньги немецкого землячества; Абреу был приглашен туда главным рентгенологом.
Так в июле 1936 г. открылся первый в мире флюорографический кабинет. Как только Абреу доложил о нем на конференции, посыпались заказы. Casa Lohner, дочерняя фирма концерна Siemens в Бразилии, стала производить флюорографы серийно (до 1942 г.).
Оставался вопрос о пригодности флюорографии для поголовной диагностики населения районов и городов. Первый опыт производился с 9 по 21 июля 1937 г. в штаб-квартире Департамента здравоохранения на улице Резенди, 128. За 12 суток были получены прекрасные снимки 758 человек, из них у 42 обнаружился скрытый туберкулезный процесс. Помимо того что так получалось в полтора раза быстрее, чем прежде, флюорография стоила в 20 раз меньше просвечивания.
Немедленно была развернута программа ликвидации туберкулеза в пределах Рио. Начали с двух групп населения, среди которых разносчики инфекции особенно опасны, — с банковских работников и пищевиков. Из 2008 обследованных служащих банков туберкулезные изменения в легких нашли у 6,7 %, а среди 10 457 работников пищевой промышленности больными оказались 3,4 %. За 1937 г. было обследовано 20 000 человек. Смертность от туберкулеза в Рио пошла на убыль в 1945-м, когда флюорографию сделали миллиону человек, то есть половине населения города.
Осенью 1937 г. к Абреу явился Ганс Хольфельдер, самый именитый в мире специалист по лучевой терапии, председатель Немецкого общества рентгенологов. Хольфельдер не особо афишировал свою деятельность в СС (с 1933 г.) и участие в программе принудительной стерилизации умственно отсталых рентгеновским излучением и радием. Он обещал Абреу статьи в немецких журналах, доработку флюорографа силами ведущих немецких фирм и удешевление метода. Поскольку не было оснований не доверять известному ученому, бразилец поделился протоколами, ноу-хау и технической документацией.
За 1937–1939 гг. в Германии вышла всего одна статья Абреу, про его роль в рождении флюорографии немецкие рентгенологи скромно молчали. Хольфельдер сначала воспроизвел тактику бразильца в обследовании личного состава СС (каждый сотый оказался болен и был немедленно исключен), затем при щедром государственном финансировании приспособил аппаратуру для установки в автобусах. Получилось мобильное подразделение, названное «Рентгеновский штурмбанн Управления СС», так что его глава автоматически получал звание штурмбаннфюрера. Под началом Хольфельдера служило 76 «фюреров», 108 «унтерфюреров» и 663 рядовых. В марте 1939 г. они двинулись в Мекленбург и за весну провели обследование 900 000 человек.
Флюорография в Третьем рейхе
Вверху слева: Ганс Хольфельдер (1891–1944).
Справа вверху: массовое флюорографическое обследование школьников из гитлерюгенда (январь 1944 г.). В нацистской Германии всего было обследовано около ю млн человек, но есть сведения, что врачи не справились с обработкой такого количества снимков.
Справа в центре: флюорографическая аппаратура фирмы Koch & Sterzel, выпущенная в Дрездене в 1941 г.; предназначалась для массового обследования населения Германии.
Внизу: автобусы «Рентгеновского штурмбанна Управления СС». Снимок из журнала Оег Deutsche Mititararzt (1939)
Абреу заволновался: немцы не спешили делиться ни результатами, ни технологиями и упорно не упоминали его в своей литературе. В августе 1939 г. Мануэл отплыл в Германию выяснять отношения с Хольфельдером. Не успел корабль пересечь экватор, пришло известие о нападении Гитлера на Польшу. Пароход повернул назад, что для Абреу можно считать большой удачей: Хольфельдер сделал флюорографию оружием массового уничтожения. Его «рентгенштурмбанн» обследовал население оккупированной Польши и выявил 230 000 туберкулезников, из которых 35 000 признали «безнадежными». Гиммлер приказал поместить этих несчастных в особые концлагеря. Их судьба толком не изучена, потому что участники этого преступления не дожили до Нюрнбергского процесса: в декабре 1944 г. Ганс Хольфельдер вместе со своим штурмбанном погиб в боях с Красной армией за Будапешт.
По окончании войны к Абреу пришла всемирная слава. Он трижды выдвигался на Нобелевскую премию и едва успевал с одной международной конференции на другую. Поездка в Данию 1950 г. его поразила: никаких природных ресурсов, а народ живет куда лучше бразильцев. С тех пор Абреу твердил на каждом шагу, что богато могут жить лишь образованные и культурные народы: «Высокая культура несовместима с эгоизмом, нетерпимостью, бряцанием оружием. Дикость как чахотка: ты даже не осознаешь, что болен ею».
Бразилии, говорил он, борьба с невежеством еще нужнее, чем борьба с туберкулезом. Создали тяжелую индустрию, но все равно отстали, потому что сложную технику делают сложные люди. А люди — это единственная в стране материя, удерживающая деньги. Все извлеченные из земли богатства, которые не вложены в людей, улетучиваются за границу. «Так случилось у нас в Бразилии, — заключал Абреу, — и такая же драма повторится на нефтяном Ближнем Востоке».
После смерти Абреу Бразилия так и не освоила выпуск собственного флюорографического оборудования, продолжая импортировать его из США, Германии и Великобритании. Идея оказалась богатой. По большому счету вся рентгенография постепенно становится флюорографией: вместо прямого засвечивания пленки происходит цифровая съемка флуоресцирующих экранов.
ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ
Anna Kiriluk: Почему такая ситуация была с туберкулезом в Бразилии?! Солнце, тепло круглый год, океан рядом, круглый год овощи/фрукты/морепродукты, даже бедняки на них сидят. Как же так?!
Ответ: Туберкулез провоцируют в первую очередь определенные бытовые условия в сочетании с наличием возбудителя и удобной для его обитания средой.
Anna Kiriluk: То есть климат сам по себе не защищает?
Ответ: Климат может защищать. Например, на Крайнем Севере грипп — большая редкость. Как говорится, в Арктике можно замерзнуть, но не простудишься. Тяжело там вирусу персистировать. Микобактерии — другое дело. Им трудно там, где сухо и жарко, в Египте например. А во влажных тропиках — раздолье.
Віка Легка: Жаль, что нам так не рассказывали в институте.
Ответ: Многие факты опубликованы совсем недавно. Самая информативная книга — ди Оливейры — издана в 2012 г. До нее даже бразильские историки медицины давали ошибочную дату рождения главного героя. Судьбой польских туберкулезников вообще занялись году в 2010-м, раньше этой темой интересовались мало. История, как и любая наука, быстро идет вперед.