43 Люмбальная пункция Генрих Квинке 1890 год
9 декабря 1890 г. Генрих Квинке сделал первую люмбальную пункцию, чтобы спасти умирающего от менингита мальчика. Проникновение в спинномозговой канал для отбора ликвора неожиданно для самого Квинке получило громадное значение для диагностики, а в хирургии вызвало к жизни спинальную и эпидуральную анестезию.
Терапевт Генрих Квинке, декан медицинского факультета Кильского университета, очень переживал, что у него нет детей. Во всех других отношениях его брак был счастливым. Жена Квинке Берта, на 12 лет младше мужа, любила его и принесла большое приданое. Она была из рода Вреде — старинной купеческой фамилии, представители которой еще в XV в. торговали на Немецком дворе в Новгороде. Свою жену Генрих знал с детства, когда его отец был у сахарозаводчика Вреде семейным врачом.
Жили они на роскошной вилле, напоминающей готический замок. Элегантная Берта превратила ее в салон, где собиралось все кильское общество. К журфиксам одну комнату декорировали в римском стиле, другую в греческом, третью в византийском. В каждой гостей наряжали в соответствующие костюмы. Для дыры, какой Киль оставался до постройки канала, это было грандиозно. Берте завидовала «первая леди» Киля — жена хирурга Эсмарха принцесса Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург. Настоящая принцесса, тетка жены Вильгельма II, у которой останавливался сам кайзер, когда приезжал в Киль, чтобы выйти в плавание на своей яхте «Метеор». И она чувствовала, как ее затмевают. Знаменитый «черный хирург» (Эсмарх оперировал в черном) проникся к терапевту неприязнью и создавал ему в университете массу проблем.
Но все они для Квинке не шли в сравнение с бесплодием. Когда он как врач пришел к убеждению, что детей не будет никогда, то заболел. На месяц прекратил прием и занятия со студентами. В бумагах причиной значилась болезнь сердца, но то была странная болезнь. Квинке доверял только двум знакомым врачам, своим однокашникам, которые жили в других городах. Он побывал у обоих, и каждый раз после консультаций с ними симптомы полностью исчезали на несколько дней.
Такое состояние называли тогда ипохондрией. Генрих вышел из нее на свой лад. Он был не просто хороший врач и профессор, а ученый, за год публиковавший по несколько статей. В 40 лет описал ангионевротический отек (грозный отек Квинке). Детям, поступавшим в его отделение, он всегда уделял внимания больше, чем взрослым. Пережив кризис, Квинке стал искать средство от неизлечимой детской болезни, называвшейся тогда «большая голова», или «водянка мозга».
Это скопление в желудочках мозга большого количества жидкости — до нескольких сотен кубических сантиметров — в результате менингита, воспаления мозговых оболочек. Чудовищное давление вызывает головные боли, пациент едва способен двигаться, его рвет, он слепнет. Обыкновенный исход — смерть. Если же организм справится с воспалением, сдавливание мозга не проходит бесследно. Как говорили в народе, от «большой головы» или умирают, или становятся дурачками.
Квинке всегда интересовала спинномозговая жидкость, в которой фактически плавает центральная нервная система. Еще юным ассистентом в 1872 г. он впрыскивал собакам в подпаутинную цистерну киноварь и затем находил краситель в ликворе повсеместно — от боковых желудочков головного мозга до самого конца спинного мозга в крестцовом отделе позвоночника.
Слева: Фридрих Август фон Эсмарх (1823–1908) и его супруга Генриетта Шлезвиг-Гольштейн-Зондербург-Августенбург (1833–1917).
Справа: Генрих Квинке (1842–1922; фото 1903 г.) и его супруга Берта, урожденная Вреде (1854–1936, фото 1880 г.)
Отсюда напрямую следовала идея люмбальной пункции, или поясничного прокола. Если выпустить часть жидкости, омывающей спинной мозг, ее заменит ликвор из желудочков головного мозга. Тогда давление на всю центральную нервную систему снизится и боль пройдет. Но как пронзить иглой твердую мозговую оболочку, не повредив мозг? Единственное удобное место — самый низ этой оболочки (за II поясничным позвонком у взрослых), где спинной мозг заканчивается и далее свободно свисает пучок нервных корешков, называемый «конский хвост». Как заметил Квинке, «воткнутая здесь игла попадает прямо в жидкость».
Была заказана специальная полая игла. Чтобы при проколе ее канал не забивался частицами твердых тканей, внутрь иглы закладывался мандрен, или стилет. После введения иглы Квинке извлекал мандрен и заменял его на трубку с делениями для измерения давления спинномозговой жидкости.
Гидроцефалия — патология сравнительно редкая. В отделении Квинке лежали в основном больные чесоткой и сифилитики. Инструментарий ждал своего часа до 9 декабря 1890 г., когда привезли мальчика, вошедшего в историю медицины как «Ганс П.». От роду ему был год и девять месяцев, диагноз — пневмония и водянка мозга. На шестой день боль так усилилась, что терять, очевидно, было нечего.
Без всякого наркоза Квинке ввел свою иглу ниже III поясничного позвонка, пока на глубине два сантиметра не ощутил характерный «провал». Отобрал всего три кубических сантиметра жидкости. Поскольку делалось это для облегчения страданий больного, единственное исследование, которое провел с этой жидкостью Квинке, — анализ на присутствие белка. Заметны были только следы. Жидкость чистая и прозрачная, как вода. Квинке назвал такой менингит серозным.
Техника люмбальной пункции (слева направо): Измерение давления спинномозговой жидкости.
Поперечный разрез поясничной части позвоночника с введенной в спинномозговой канал иглой.
Набор инструментов для поясничного прокола. Игла, мандрен, соединительная резиновая трубка с ошлифованным металлическим конусом и мерная стеклянная трубка, по которой ликвор поднимается, так что можно отметить его уровень по делениям линейки в руках ассистента. Трубка изогнута, чтобы жидкость стекала в градуированный цилиндр для измерения объема. Иллюстрации из книги Генриха Квинке (1902)
Поскольку возбуждающих воспаление бактерий в ликворе не обнаружилось, Квинке пришел к выводу, что серозный менингит «возникает сам по себе» и «крепко сидит в желудочках головного мозга».
Через три дня Гансу был сделан повторный прокол, теперь уже с отбором десяти кубиков жидкости, а еще через три дня — третий и последний, на пять кубиков. Здесь уже Квинке измерил давление спинномозговой жидкости: она поднималась по трубке на 150 миллиметров над точкой прокола. Позднее измерения у других больных показали, что это верхний предел нормы. При острых формах менингита бывает и 700, и даже 1000, когда врачи не успевают подсоединить трубочку и брызжущий ликвор окатывает их с ног до головы.
После выздоровления Ганса Квинке всю зиму изучал скелеты (30 взрослых и 12 детских), отыскивая самые удобные места и позы для пункций. Он отработал методику прокола так, что она не изменилась до сих пор.
Так серозный менингит перестал быть приговором жизни и интеллекту ребенка, а Квинке обрел душевный покой. Зато его утратил Эсмарх. Как это — чисто хирургическую процедуру придумал терапевт? И именно в тот момент, когда город стал расти, а власти затеяли строительство нового здания клиники. Решался вопрос, кто займет три этажа: хирурги Эсмарха или терапевты Квинке.
Всем доцентам хирургического отделения было велено придумать что-нибудь в ответ на поясничный прокол. Однако совершенствовать его было некуда, а новых идей не было. Едва Эсмарх вышел на пенсию, его лучший ученик Август Бир поговорил с Квинке. Пришли к выводу, что впрыскивание кокаина при люмбальной пункции должно обеспечить обезболивание нижней половины тела.
16 августа 1898 г. Бир впервые применил спинальную анестезию — оперировал колено рабочему с диссеминированным туберкулезом. До 27 августа было выполнено еще пять операций. Первые пациенты показали весь спектр побочных действий, которые и поныне исключить не удается: боль в спине и голове, рвота и тошнота. Тем не менее достижение было налицо, и Эсмарх остался доволен.
Он вышел на пенсию очень хитро: за особые заслуги ему разрешили занимать дом на территории университета до самой смерти. Так старик мог защитить своих учеников от «козней терапевтов». Бир, чтобы не оказаться между молотом и наковальней, перебрался в Грайфсвальд. Потом он не раз выдвигал Квинке на Нобелевскую премию. Этой премии Квинке не получил, зато стал ректором и возглавлял университет до самой смерти Эсмарха в 1908 г. Едва «черный хирург» скончался, Квинке написал заявление об уходе: он не хотел войти в историю интриганом, торжествующим на трупе своего врага.
Построив во Франкфурте виллу, продолжал изучать спинномозговую жидкость. Теперь Квинке больше не думал, будто серозный менингит возникает сам по себе. Уже развивалось учение о вирусах, а Пашен увидел в микроскоп скопление вирусов натуральной оспы, так что Квинке искал возбудителя «своего» менингита. Он не дожил до открытия энтеровирусов и вируса Коксаки. Умер в 1922 г. за рабочим столом, который сделал своими руками в детстве, подражая юному кайзеру.
Историческую иглу, послужившую для первой люмбальной пункции, вдова сдала в столичный медицинский музей на площади Роберта Коха, находившийся в доме под названием Кайзерин-Фридрих-Хаус. Реликвия пережила боевые действия в апреле 1945-го, но исчезла летом того же года, когда в Кайзерин-Фридрих-Хаусе разместилась советская комендатура. По всей видимости, игла стала трофеем неизвестного военного медика.
ОБСУЖДЕНИЕ В ГРУППЕ
Лидия Орехова: Сталкивалась в жизни с люмбальной пункцией, когда у близкого человека развился отек мозга в результате травмы, — тогда врач ничего мне толком не объяснял, считая, видимо, такую информацию сакральной. Мне кажется, что знающий врач всегда может и должен объяснить больному и близким, в чем состоит смысл предпринимаемых процедур и лечения, что происходит в ходе болезни с пациентом. По-моему, это очень важно понимать.
Екатерина Филиппова: Вы знаете, частенько бывает и наоборот: распинаешься перед пациентом, рассказываешь ему все-все, и простыми словами, а тот из кабинета вышел и говорит другому: ни черта не понял, если честно))))))
Ирина Ахметова: То, как он жил и как умер, еще работая, да за каким столом, поражает.
Ответ: Прусских детей даже в семье короля тогда воспитывали так, чтобы они знали — вещи не из магазинов берутся, а делаются трудом и мыслью человека. Отец Квинке был преуспевающий врач, он легко мог купить детям мебель. Но не делал этого. Старшие братья Квинке смастерили себе столы, и Генрих, чтобы не отстать, соорудил свой. Он еще и всех превзошел: его стол сложный, с секретными стальными механизмами. Всю жизнь Квинке с гордостью показывал свою работу гостям и некоторым пациентам. Стол в полностью разложенном виде — огромный, на нем с большим запасом помещался лист ватмана.
Anna Kiriluk: Хм, это же его кто-то должен был научить! Да и помогать… Или ребенок сам таскал доски и металл?!
Ответ: Нанимали специального учителя-столяра. К 12 годам, когда мальчик строил себе рабочий стол, помощь ему уже не требовалась.
Vlad Shpandoz: А как вирусы можно в микроскоп увидеть?
Ответ: Вирионы вируса оспы и родственных ему так велики, что по размерам близки к длине волны света. Поэтому их можно видеть в световой микроскоп. В начале XX в. для этого сначала срезали с кожи больного оспенные папулы, делали мазок на предметном стекле. Обрабатывали фиксатором, протравой и нагревали с раствором аммиачного серебра. Смотрели под масляной иммерсией: между объективом и препаратом наносилась капелька кедрового масла. Вирионы (элементарные тельца Пашена) видны как очень мелкие коричневые тельца на желтом фоне.
Galina Goncharova: И первое, что еще приходит на ум, — кружка Эсмарха)
Ответ: Хотя любим мы Эсмарха не столько за нее, сколько за сортировку раненых, перевязочные пакеты и санитаров. Самая социально значимая идея Эсмарха — это привлечение непрофессионалов и массовое обучение первой помощи. Даже медицинские вопросы на экзаменах на водительские права восходят к Фридриху Августу фон Эсмарху.