Постстрептококковый гломерулонефрит

Постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГ) обычно проявляется как острый, в редких случаях – как быстро про-грессирующий нефротический синдром. Является наиболее частым представителем большой группы постинфекционных гломерулонефритов, вызываемых разнообразными бактери-альными, вирусными и протозойными инфекциями.

Постстрептококковый гломерулонефрит возникает, как пра-вило, у детей в возрасте от 2 до 10 лет, чаще у мальчиков. Менее 5% приходится на возраст до 2 лет и менее 10% на возраст свыше 40 лет.

Этиология.

Чаще заболевание ассоциировано с инфекциями глотки и кожи, вызываемыми бета-гемолитическим стрептококком группы А. Не все стрептококковые инфекции представляют опасность в плане развития гломерулонефрита. Существуют так называемые «нефритогенные» штаммы стрептококков М-типа, особенно серотипов 1, 4, 12 и 49. Макрогематурия и отеки развиваются в период от 7 дней до 12 недель после стрептококковой инфекции.

Патогенез.

Патогенез ПСГ установлен неполностью. Доказано, что по крайней мере один стрептококковый антиген с высокой аффинностью к пюмерулярным структурам связывается в клубочках на ранних стадиях инфекции. Спустя 10–14 дней в ходе иммунного ответа начинают вырабатываться антитела, связывающие антиген, в том числе и в клубочке.

IgG- и СЗ-депозиты, обнаруживаемые в клубочках, служат тому подтверждением.

Клиническая картина.

Клинически ПСГ обычно проявляется классическим нефритическим синдромом. Дифференциальный диагноз проводят между ПСГ и неспецифической гематурией, доброкачественной семейной гематурией, макро- и микрогематурией с клиническими проявлениями, гематурией с цилиндрурией и протеинурией.

Эпизодическая бессимптомная экстрагломерулярная ми-крогематурия возможна при высокой лихорадке, интенсивной физической нагрузке, аллергии к белкам коровьего молока, ги- перкальциурии. В этих случаях можно поставить диагноз не-специфической гематурии. При устранении проявлений основного заболевания гематурия должна исчезнуть (если нет – следует искать другую причину).

Наиболее частой причиной устойчивой бессимптомной микрогематурии является доброкачественная семейная (детская) гематурия, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Для подтверждения диагноза проводят исследование мочи у родственников. Наличие бессимптомной гематурии у род-ственников подтверждает диагноз. Анализы крови и инстру-ментальные исследования почек при этом состоянии не выявляют отклонений от нормы.

Необходимо диспансерное наблюдение и периодическое исследование мочи. При появлении протеинурии, цилиндрурии, гипертензии и ухудшении функции почек показана биопсия почки.

Макро- и микрогематурия с клиническими проявлениями встречаются при механической травме мочеиспускательного канала, живота или поясничной области, поликистозе почек и гидронефрозе, мочекаменной болезни, опухоли, коагулопати- ях, инородном теле в мочеиспускательном канале или во влагалище, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, стенозе наружного отверстия мочеиспускательного канала, эпи- дидимите. Микрогематурия наиболее часто является следствием инфекционного воспаления мочевого пузыря или нижнего отдела мочевых путей.

Гематурия с цилиндрурией и протеинурией возможна при синдроме Альпорта (сочетание в семейном анамнезе гематурии, глухоты и почечной недостаточности), инфаркте почки, остром канальцевом некрозе, кортикальном некрозе почек или тромбозе почечной вены, наследственной геморрагической телеангиэктазии (синдром Ослера – Вебера – Рандю: множественные телеангиэктазии и характерные поражения слизистых), серповидно-клеточной анемии.

Диагностика. В общем анализе крови выявляют нейтро- фильный лейкоцитоз, возможны эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия. Выявляют снижение клубочковой фильтрации, небольшое увеличение содержания азотистых шлаков, диспро- теинемию (увеличение доли а- и р-глобулинов), ацидоз. Специфическая лабораторная диагностика Г1СГ включает определение антистрептолизина-О, общей гемолитической активности комплемента по СН^, уровня компонентов комплемента СЗ, С4 и циркулирующих иммунных комплексов.

Диагностическое значение может иметь повышение уровня антистрептолизина-О свыше 200 ед. через 2–4 недели после стрептококковой инфекции. В случаях ранней антибиотикоте- рапии оценка титра антител может быть недостоверной. Отсутствие антистрептолизина-О не отвергает диагноз ПСГ, по-скольку более 30% штаммов стрептококков типа 12 не производят стрептолизин.

Снижение обшей гемолитической активности комплемента наблюдается в остром периоде заболевания, возвращение к норме обычно происходит на 6–8-й неделе.

Уменьшение концентрации СЗ отмечается в течение 6–8 недель от начала заболевания (до 50% от нормы). Через 6–8 недель от начала заболевания содержание СЗ возвращается к норме у 80% больных. Низкая концентрация СЗ в более поздние сроки может свидетельствовать о наличии волчаночного нефрита или мембранозно-пролиферативного гломерулонеф- рита.

Увеличение концентрации ЦИК в первые недели заболевания является показателем иммунологической активности ГН, однако они могут определяться и при острых и хронических инфекционных заболеваниях без признаков ГН.

Точный диагноз можно установить только на основании характеристики морфологических изменений в клубочках почки.

Световая микроскопия при ПСГ выявляет диффузный (эн- докапиллярный) пролиферативный процесс с увеличением ко-личества мезангиальных и эндотелиальных клеток, часто сопровождаемый инфильтрацией капиллярного просвета и ме- зангия нейтрофилами, моноцитами и эозинофилами. В ряде случаев эпителиальные клетки и макрофаги накапливаются в пространстве Боумана и образуют полумесяцы – признак бы- стропрогрессирующего нефротического синдрома.

Иммунофлюоресцентная микроскопия типично обнаруживает грубые гранулированные IgG- и СЗ-депозиты в мезангии и в капиллярных петлях.

При электронной микроскопии выявляются большие суб-эпителиальные иммунные депозиты, называемые горбы. Они лучше заметны в течение первых 2 недель болезни, а к 4–8-й неделе уменьшаются.

Лечение.

При остром постстрептококковом гломерулонеф- рите лечение симптоматическое. Потребление поваренной соли ограничивают до 1–2 г/сут до исчезновения симптомов. Объем жидкости рассчитывают по диурезу предыдущего дня. Ограничение соли и воды снижает объем внеклеточной жидкости, что способствует снижению артериального давления. При олигурии и снижении клубочковой фильтрации белок ограни-чивают до 0,5 г/кг сут. Значительно ограничивают животный белок больным детям с выраженной артериальной гилертензи- ей и распространенными отеками. Противопоказаны острые блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества и аллергены. Показан постельный режим. Возврат к нормальной физической активности происходит, как правило, в течение нескольких недель (после исчезновения экстраренальных проявлений).

Для борьбы со стрептококковой инфекцией применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины), которые назначают в возрастной дозировке на 8–10 дней, далее делают не-дельный перерыв и вновь проводят антибиотикотерапию в течение 8–10 дней.

С целью улучшения почечного кровотока назначают гепарин в суточной дозе 75–150 ЕД/кг подкожно в течение 2–4 недель (под контролем коагулограммы), применяют антиагреган- ты (например, дипиридамол по 5 мг/кг).

Для нормализации водного баланса и артериального давления используют диуретики и при необходимости – антигипер- тензивные препараты. Обычно применяют ингибиторы АПФ (каптоприл), внутривенно назначают 2,4%раствор аминофил- лина (эуфиллина) в 10–20% растворе глюкозы с последующей инфузией фуросемида (1–4 мг/кг), можно использовать клофе- лин или метилдопу.

При гематурии, сохраняющейся более 2 месяцев, рекомендуют назначение препаратов 4-аминохинолинового ряда в дозе 5–10 мг/кг.

Прогноз. Постстрептококковый гломерулонефрит – острая, обратимая болезнь, для которой характерно спонтанное изле-чение у большинства пациентов. Спонтанное разрешение кли-нических проявлений происходит быстро: диурез обычно вос-станавливается в течение 1–2 недель, концентрация креатинина в сыворотке возвращается к норме за 4 недели. Гематурия, как правило, исчезает в течение 6 месяцев, но может наблюдаться на протяжении 2–3 лет после болезни, тем не менее, даже у таких пациентов может произойти полное выздоровление. Умеренная протеинурия в большинстве случаев исчезает раньше гематурии, но у 15% пациентов может сохраняться после 3 лет, а у 2% – после 10 лет.

Долгосрочный прогноз у пациентов с ПСГ затруднителен. Хотя у большинства в конечном счете происходит полное вос-становление, гипертония, рекуррентная или постоянная проте-инурия и хроническая почечная недостаточность развиваются с частотой от 10 до 20%.