Острая ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, в возрасте 7- 15 лет.

Современное патогенетическое определение ревматизма принадлежит Столлерману (1997): ревматическая лихорадка – постинфекционное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у предрасположенных лиц в связи с развитием ау-тоиммунного ответа на эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, сердце и мозге).

В большинстве случаев, особенно у впервые заболевших, острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца (РБС) занимают важное место в структуре болезней сердечно-сосудистой системы. Согласно статистическим данным последних лет, более 15 млн человек страдают РБС, более 0,5 млн заболевают ОРЛ каждый год и приблизительно 0,25 млн случаев смерти ежегодно являются непосредственным следствием ОРЛ или РБС.

Этиология.

Абсолютно необходимое условие развития ОРЛ – персистирование бета-гемолитического стрептококка в верхних дыхательных путях человека, восприимчивого к этой инфекции вследствие врожденных и (или) приобретенных особенностей иммунной системы. Иными словами, этиологическими факторами ревматического поражения являются:

1. бета-гемолитический стрептококк группы А;

2. особенности иммунной системы организма хозяина.

Стрептококки – грамположительные кокки, которые часто колонизируют кожу и ротоглотку. Они могут вызвать как гнойные (например, фарингит, импетиго, панникулит, миозит, пневмония, послеродовой сепсис), так и негнойные болезни (например, ревматическую лихорадку, острый постстрептококковый гломерулонефрит).

Стенка стрептококка имеет три слоя: внешний, сформированный белковыми антигенами; средний, содержащий специфи-ческие углеводы; внутренний, состоящий из мукопептидов.

Белковый слой состоит из трех белков – М, J и R. Главными факторами вирулентности стрептококков, которые заражают людей, является М-протеин и М-подобные белки. Они создают стрептококкам защиту от фагоцитоза и позволяют им выживать внутри нейтрофилов. Вариабельность N-окончания М-про- теинов обеспечила существование больше чем 130 различных М-серотипов. К ревматогенным серотипам относят МЗ, М5, Ml8, М24. М-антигены наиболее активно стимулируют продукцию специфических антител и являются иммунологически маркерными белками.

В зависимости от типа полисахаридов в среднем слое стрептококковых стенок р-гемолитические стрептококки раз-деляются на группы А, В, С, D и т. д. Доказана роль в патогенезе ОРЛ представителей группы A (Streptococcus pyogenes), а также, по некоторым данным, представителей групп С и G.

Внутренний слой клеточной оболочки содержит пептидо- гликан, который может вызвать образование подкожных узелков у кроликов, напоминающих таковые при остром ревматизме у человека.

Стрептококки группы А (СГА) секретируют 20 внеклеточных токсинов и ферментов, таких, как стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза и т. д. Стреп- толизин О активно индуцирует выработку антител, являющихся полезными маркерами СГА инфекции и ее негнойных осложнений.

СГА вызывает только острые инфекции, поэтому наличие хронического тонзиллита не является для ОРЛ этиологически значимым фактором.

Возникновение ревматизма после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей, по всей видимости, обусловлено высокой генетически детерминированной восприимчивостью, реализуемой иммунными механизмами. Необходимость специальной предрасположенности к развитию ревматизма подтверждают данные эпидемиологических исследований. Известно, что после острого фарингита, вызванного СГА, ОРЛ заболевает не более 0,3% лиц в популяции и до 3% в закрытых и полузакрытых коллективах, в то же время, распространенность болезни среди родственников 1-й степени родства значительно выше по сравнению с таковой в общей популяции. Существуют две конкурирующие гипотезы: первая объясняет наследственную передачу наличием аутосомно-рецес- сивного гена восприимчивости к OPJ1 с ограниченной пене- трантностью, согласно второй – для OPJ1 наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования. Обосновывают вторую гипотезу результатами наблюдений за моно- и дизигот- ными близнецами, данными о преимущественном поражении лиц женского пола, а также наличием клинического полиморфизма и ассоциации заболевания с группами крови (А и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы СС, В-лим- фоцитарным аллоантигеном D8/17, продуктами генов системы МНС (DR5, DR7, Cw2, Cw3).

Исследования последних лет позволяют предположить, что какую-то роль в этиологии OPJI способны играть вирусы. Из-вестно, что вирусы могут вызвать миокардиты и спровоцировать возникновение атеросклеротических поражений сердца и сосудов, но вклад этих возбудителей в патогенез OPJI неясен. Возможно, вирусы просто подготавливают почву для развития ревматизма индуцируя иммунодефицитное состояние.

Патогенез.

Сложность в изучении патогенеза OPJ1 связана с тем, что все предпринятые за последние полвека попытки мо-делировать болезнь у животных не увенчались успехом. Раз-нообразные стрептококковые антигены вводили самым разным животным. Это почти всегда приводило к возникновению заболевания, однако ни одна из моделей не повторила острую ревматическую лихорадку или ревматическую болезнь сердца поскольку единственным известным естественным хозяином (и резервуаром) для стрептококков группы А является человек.

Существует три главных варианта гипотезы патогенеза ОРЛ.

1. Прямое воздействие инфекции: стрептококки группы А разносятся по организму и, попадая в органы-мишени, вызывают в них инфекционное воспаление.

2. Поражение обусловлено прямым воздействием на органы-мишени стрептококкового токсина (преимущественно стрептолизина О).

3. Заболевание имеет аутоиммунную природу и возникает в результате антигенной мимикрии – сходства антигенов соеди-нительной ткани и стрептококка (вероятно, М-протеина).

В настоящее время считается, что все эти варианты являются необходимыми и обязательными компонентами патогенети-ческого процесса.

Острый стрептококковый фарингит, у большинства пациентов заканчивающийся полным выздоровлением, является не-обходимым этапом, предшествующим развитию ОРЛ.

На первом этапе заболевания бактерии прикрепляются к эпителию верхних отделов респираторного тракта, размножа-ются и выделяют ферменты, которые повреждают барьеры и позволяют возбудителю вторгаться в слизистую. Данный период может продолжаться до 4 дней (от момента инфицирования до первых клинических проявлений).

Иммунный ответ на вторжение стрептококка сначала разы-грывается по стандартному сценарию противоинфекционной защиты. Механизмы врожденного иммунитета обеспечивают развитие острого местного воспаления, манифестирующегося отеком и покраснением слизистой и болями в горле. Об активации макрофагов в этот период свидетельствует увеличение концентрации растворимого рецептора TNF и провоспалитель- ных цитокинов – интерлейкинов-1а и -1р, ответственных за появление таких симптомов, как лихорадка недомогание, го-ловная боль, лейкоцитоз. Эти проявления могут быть ярко вы-раженными, так как М-протеин обладает свойствами суперан-тигена, т. е. способен вызывать активацию не специфичных к данному антигену Т- и В-лимфоцитов без предварительного процессинга антигенпредставляющими клетками и без презен-тации этого антигена в комплексе с молекулами главного ком-плекса гистосовместимости класса II. Подтверждением активации Т-лимфоцитов служит обнаруживаемое у больных повышение уровня растворимого рецептора интерлейкина-2. Кроме того, М-протеин предохраняет бактерии от нейтрофильного фагоцитоза, что также смещает баланс в пользу агрессора.

Подключение к обороне механизмов адаптивного иммунитета можно определить по повышению титра антител к стреп- толизину О (CJIO). Это повышение выявляется примерно через неделю от первых клинических проявлений, достигает своего пика через 3–5 недель и спадает через 4–6 месяцев. СЛО – это высокоиммуногенный антиген. Он индуцирует гуморальный иммунный ответ у 80% людей после нелеченного фарингита, вызванного СГА. Адекватное лечение стрептококковой инфекции препаратами пенициллина снижает риск развития острой ревматической лихорадки по меньшей мере в 10 раз, однако полностью не предотвращает ее появления.

Второй этап заболевания – поражение сердца, суставов, со-судов и т. д. Развивается в среднем через 2 недели от начала Юа Зак 440 ~›Qn стрептококкового фарингита. Очевидно, что эти проявления не могут возникнуть при первом контакте со стрептококком – срок слишком короткий для накопления достаточного количества антител, именно поэтому необходимым условием является возникновение острого воспалительного процесса на фоне длительного персистирования СГА в организме (или рецидивы инфекции).

Следует отметить, что стрептококковая инфекция должна быть именно в верхних дыхательных путях. Показано, что хо-лестерин и экстракт из липидов кожи подавляют гемолитическую активность CJIO. Это объясняет, почему импетиго или рожа не приводят к ОРЛ.

Можно было бы предположить, что поражение сердца вы-зывается непосредственно токсинами, выделяемыми СГА. Тем более что в эксперименте на животных установлена способность стрептолизина О при внутривенном введении вызывать миокардиальное повреждение, электрокардиографические из-менения и даже смерть. Но необходимая для прямого повреж-дения концентрация токсина в крови во много раз выше, чем та, которая достигается при стрептококковом фарингите. Вероятно, прямой токсический механизм может играть роль в патогенезе кардита при стрептококковом сепсисе.

Считается, что запуск второго этапа ОРЛ сопряжен с про-дукцией антител к антигенам стрептококка. Доказано, что бак-терионосительство СГА, сопровождающееся выделением его из верхних дыхательных путей, при отсутствии специфических антител, не приводит к развитию ревматизма. С увеличением уровня антител к стрептолизину О (АСЛ-О) увеличивается риск развития ОРЛ при нелеченой стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей. Вероятно, это обусловлено тем, что параллельно с увеличением титра противострептококковых антител нарастает и концентрация антител к собственным ан-тигенам.

Раньше этот параллелизм объясняли наличием феномена «молекулярной мимикрии» – из-за схожести антигенов СГА и сердца, противострептококковые антитела начинают пере-крестно реагировать с Аг миокарда. В настоящее время счита-ется, что аутоиммунные механизмы базируются на свойствах М-белков. Человеческий коллаген IV, главный компонент суб- эндотелиальных базальных мембран, начинает действовать как аутоантиген после формирования комплекса с поверхностными белками стрептококка МЗ и Ml8. Ответственность за формирование этого комплекса несет последовательность из 8 аминокислот, присутствующая в коллагенсвязывающих М-про- теинах. Иммунизация мышей белком МЗ приводит к генерации аутоантител к коллагену IV, подобных тем, которые обна-руживаются в сыворотке пациентов с ОРЛ или РБС. Прямое связывание коллагена со стрептококковым поверхностным ан-тигеном рассматривают как один из ключевых механизмов ин-дукции ОРЛ. Появление антител против коллагенсвязывающих белков СГА сопровождается образованием аутоиммунных ан-тител против коллагена, и на этом фоне возникают клинические проявления ОРЛ.

Продукция антител к кардиолипину и некоторым миокар- диальным антигенам у больных ОРЛ, по-видимому, является вторичной и начинается уже после возникновения патологиче-ского процесса в сердце. Чем выше деструктивность этого про-цесса, тем больше свободного антигена становится доступным антигенпрезентирующим клеткам и тем выше вероятность за-пуска продукции аутоантител. Роль этих ауто антител в патоге-незе ревматизма неясна, но они могут служить индикаторами тяжести процесса. Так, например, показано, что стойкий высокий уровень антител к кардиолипину у больных с ОРЛ является фактором высокого риска развития клапанной патологии.

Поражение соединительной ткани как при ОРЛ, так и при РБС развивается преимущественно по механизму антителоза- висимой цитотоксичности в сочетании с клеточными реакциями (соответственно, II и IV тип гиперчувствительности по Coombs и Gelf). В области повреждения всегда обнаруживаются Т-лимфоциты. При РБС – клетки, продуцирующие преимущественно TNF-a и lFN-y. Это свидетельствует о том, что основными регуляторами воспалительного процесса при РБС являются Th-1. При ОРЛ в ткани митрального клапана обнаруживаются клетки, продуцирующие интерлейкин-4 – цитокин, основным продуцентом которого являются Th-2.

В исследованиях последних лет продемонстрирована воз-можность участия в патогенезе ОРЛ циркулирующих иммунных комплексов (III тип гиперчувствительности по Coombs и Gell), состоящих из стрептолизина-О и антител к нему. Сывороточная концентрация этих комплексов коррелировала с наличием электрокардиографических изменений (атриовентри- кулярные диссоциации и блокады).

Основным противоречием гипотезе о роли аутоиммунной агрессии в патогенезе ОРЛ является следующий факт: в пода- 10а* -›99 вляющем большинстве случаев при ревматизме поражается митральный клапан, однако известно, что все четыре клапана развиваются из одного и того же эмбрионального клеточного ростка и, следовательно, имеют идентичную антигенную структуру, а потому повреждения должны возникать с равной вероятностью во всех сердечных клапанах.

Воспалительный процесс, развивающийся на втором этапе ОРЛ, характеризуется поражением и дезорганизацией основного вещества соединительной ткани и сосудов микроциркуля- торного русла. Патологический процесс в соединительной ткани последовательно проходит четыре стадии: мукоидного на-бухания, фибриноидных изменений, пролиферативных реакций и, наконец, склероза.

Воспалительная реакция носит неспецифический альтера- тивно-экссудативный характер и приводит к обратимым изме-нениям соединительной ткани в форме мукоидного набухания.

При более глубоком поражении соединительной ткани в ней появляются очаги фибриноидного пропитывания и некроза. Фибриноидные изменения представляют необратимую фазу дезорганизации соединительной ткани.

Пролиферативные реакции сопровождаются образованием гранулем Ашоффа – Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани. Вокруг очагов фибриноидного некроза возникает воспалительная ре-акция пролиферативнош типа в виде специфических ревмати-ческих гранулем Ашоффа – Талалаева. Ревматическая 1рануле- ма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного проис-хождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоид- ных, плазматических клеток. Гранулемы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В синовиальной оболочке суставов и других экс- тракардиальных очагах поражения гранулемы Ашоффа – Тала-лаева, как правило, не выявляются либо их количество незна-чительно. В настоящее время гранулемы возникают довольно редко. Обычно через 4–6 месяцев они склерозируются, но если этот процесс протекал в оболочках сердца – развиваются порок сердца и миокардиосклероз.

В основе поражения нервной системы лежит ревматический васкулит. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки также обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

Классификация.

По МКБ-10 выделяют следующие рубрики.

I00.0. Острая ревматическая лихорадка без вовлечения сердца.

I01. Острая ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.

I01.0. Острый ревматический перикардит.

I01.1. Острый ревматический эндокардит.

I01.2. Острый ревматический миокардит.

I01.8. Другие острые ревматические болезни сердца.

I01.9. Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная. 102.0. Ревматическая хорея с вовлечением сердца.

I02. Ревматическая хорея без вовлечения сердца. 102.0. Ревматическая хорея с вовлечением сердца. Классификация представлена в табл. 36.

Таблица 36. Классификация

Клиническая картина.

Заболевание чаще встречается у детей школьного возраста, при этом преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса.

Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации. У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2–3 недели назад носо-глоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У 1/4 части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.

Полиартрит при ОРЛ имеет доброкачественное течение, однако нередко отмечается сильный болевой синдром и с на-рушение функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент). Поражаются преимущественно крупные и средние суставы. Поражение летучее, мигрирующее – за 1–7 дней охватываются разные суставы. Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.

Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с OPJI.

Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма. От степени его выраженности зависит состояние кровообращения. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения. Такое течение ревматического миокардита встречается довольно редко. Чаще имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: общее состояние пациента незначительно нарушено, выявляются тахикардия (реже брадикардия), приглушение I тона, «мягкий» систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента ST, снижение амплитуды зубца Г, особенно в грудных отведениях). Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

У 70% детей при первой атаке ревматизма уже в периоде острых проявлений в процесс вовлекается эндокард. Эндокардит может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление аускультативного шума дующего характера. Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой. Примерно у 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

Ревматический эндокардит митрального клапана имеет сле-дующие УЗИ-признаки:

1. краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;

2. ограничение подвижности утолщенной задней створки;

3. наличие митральной регургитации, степень которой за-висит от тяжести поражения;

4. небольшой концевой провал (2–4 мм) передней или задней створки.

Признаками вальвулита аортального клапана являются:

1. утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении, чаще выражено утолщение правой коро-нарной створки;

2. аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

3. высокочастотное трепетание (флатер) передней митраль-ной створки вследствие аортальной регургитации.

Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5–1%). При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца). Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. При перикардите обычно на-растает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.

Иногда (у 7–10% пациентов) на коже появляются элементы кольцевидной (аннулярной) эритемы (‹erythema annulare). Аннулярная эритема представляет собой округлые розовато-красные пятна, бледные в центре, располагающиеся чаще на боковых поверхностях грудной клетки, живота, внутренней поверхности плеч и бедер, шее, спине. Сыпь появляется нередко в самом начале заболевания, держится недолго (поэтому часто пропускается), исчезает бесследно (без пигментации и шелу-шения). Она встречается и при других состояниях (хронический тонзиллит, ОРИ), поэтому диагностическая ценность этого признака невелика, он имеет значение только в сочетании с другими симптомами ревматизма.

Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи, менингоэнцефалита, лептоменингита, энцефалопатии, нейроревматизма. У у 12–17% детей, больных ревматизмом наиболее часто встречается малая хорея (хорея Сиденгама). Хорея может быть манифестацией ревматизма и всегда свидетельствует об активности процесса, возможны за-тяжные и стертые формы. Морфологическим субстратом являются васкулит и дистрофические изменения стриопаллидарной системы головного мозга. Хореей обычно болеют дети 5–10 лет с моторной недостаточностью нервной системы, но чаще девочки в пубертатном периоде. Температура, лабораторные данные при отсутствии других проявлений активности ревматизма, как правило, нормальные. Хорее предшествует более длительный латентный период (несколько недель и месяцев). Начальными проявлениями малой хореи могут быть быстрота и порывистость движений, затем появляются подергивания мышц лица, рук. Ребенок гримасничает, становится неловким, предметы падают из рук, изменяются внимание, память, почерк, походка, появляются плаксивость, раздражительность, эмоциональная лабильность, неуживчивость. В тяжелых случаях могут нарушаться речь, акт дыхания, мочеиспускание, дефекация, теряется способность к фиксации взора.

Для малой хореи типична триада симптомов:

1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

2. мышечная гипотония;

3. расстройство координации движений.

В неврологическом статусе отмечаются повышение сухо-жильных рефлексов, особенно коленных (положительный реф-лекс Гордона), симптом Черни (западение передней стенки жи-вота во время вдоха), неустойчивость в позе Ромберга (простой и усложненной), отрицательны пальценосовая, пяточно-коленная пробы, положительные симптомы «дряблых плеч», глаз и языка Филатова (больной не может долго держать глаза плотно зажмуренными, отмечается подергивание высунутого языка) и др. Слабые гиперкинезы можно выявить у ребенка, лежащего на спине с закрытыми глазами, с вытянутыми верхними и нижними конечностями в течение 1 мин, а также в процессе самостоятельного одевания, раздевания и складывания снятой одежды. Иногда гиперкинезы ограничиваются одной половиной тела (гемихорея). Гиперкинезы усиливаются при волнении, ослабевают во время сна вплоть до полного прекращения. При паралитической («мягкой») хорее (chorea mole -хорея без хореи) из-за выраженной мышечной гипотонии гиперкинезы могут отсутствовать.

Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5–3 месяца. Малая хорея может сочетаться с поражением сердца. Хорея рецидивирует, и на ее фоне часто формируется порок сердца. Вместе с тем хореические явления проходят бесследно, но может длительно сохраняться астенический синдром. Наследственность детей с хореей значительно чаще отягощена нервно-психическими заболеваниями, чем детей с другими проявлениями ревматизма.

В последние годы редко можно увидеть ревматические узелки, преимущественно у детей с хронической ревматической болезнью сердца. Узелки представляют собой округлые плотные, единичные или множественные, безболезненные образования размером 2–8 мм, располагающиеся в области сухожилий, апоневрозов, сохраняющиеся от нескольких дней до нескольких месяцев. Это не ранний признак заболевания, иногда он встречается при другой патологии (ревматоидный артрит, красная волчанка, вирусный гепатит) и не может считаться основным диагностическим критерием ревматизма.

Иногда ревматизм начинается с абдоминального синдрома. Бурное начало, высокая лихорадка, боли в животе, изменения воспалительного характера в анализах крови дают основания госпитализировать больного в хирургическое отделение. Абдо-минальный синдром является результатом остро возникшего серозного воспаления брюшины (васкулит) с последующим асептическим экссудативным перитонитом. Реже он обусловлен иррадиацией болей с органов грудной полости (плеврит, перикардит) или связан с растяжением капсулы печени (ревматический гепатит, застойная печень). Абдоминальный синдром бесследно проходит в течение нескольких часов или дней на фоне антиревматической терапии.

Другой редкой формой ревматического полисерозита является плеврит (сухой и экссудативный). Плеврит часто сочетается с перикардитом, обычно нетяжелый и быстро проходит при лечении. Такую же положительную динамику претерпевает и ревматическая пневмония, интерстициальная по характеру.

Поражение почек при ревматизме выражается мочевым синдромом: умеренной протеинурией, лейкоцитурией, реже – эритроцитурией. Эти изменения доброкачественные и обусловлены вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной ткани. Крайне редко возникает ревматический нефрит.

Помимо клинических признаков отмечаются и характерные изменения лабораторных показателей.

В первую очередь важно правильно оценить степень активности процесса, так как это определяет тактику лечения.

Диагностика.

Для постановки диагноза ОРЛ используются международные критерии Джонса (табл. 37).

Таблица 37. Международные критерии для диагностики ОРЛ

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждаю-щими предшествующую инфекцию р-гемолитическим стреп-тококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности диагноза ОРЛ.

Диагностические критерии активности ОРЛ следующие.

1. ОРЛ 1-й (минимальной) степени активности:

• клинические проявления соответствуют следующим ва-риантам течения:

* без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

* изолированный миокардит;

* латентное течение;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса;

• ЭКГ-признаки поражения миокарда (при наличии мио-кардита): снижение вольтажа зубцов на ЭКГ, атриовентрику- лярная блокада 1-й степени, увеличение электрической актив-ности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия;

• показатели крови: СОЭ – до 20 мм/ч, лейкоцитоз с ней- трофильным сдвигом не выражены, у-глобулины – менее 20%, СРБ более 6 мг/л, серомукоиды – менее 0,21 ед.;

• серологические тесты: АСЛ-0 более 200 ЕД.

2. ОРЛ 2-й (умеренной) степени активности:

• клинические проявления: поражение миокарда и эндо-карда (эндомиокардит); явления сердечной недостаточности I и НА степени;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления: соот-ветствуют клиническим проявлениям. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка;

• ЭКГ-признаки миокардита: может быть временное удли-нение интервала QT

• показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в пределах 10,0–109/л; СОЭ – 20–30 мм/ч; у-глобулины – 11- 16%; у-глобулины – 21–25%; серомукоиды – более 0,21 ед.;

• серологические тесты: АСЛ-0 более 400 ЕД.

3. ОРЛ 3-й степени активности:

• клинические проявления:

* эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточно-сти НБ степени;

* панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIA и НБ степени;

* ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной;

• рентгенологические и ультразвуковые проявления соот-ветствуют клиническим проявлениям;

• ЭКГ-признаки: те же, что и при 2-й степени активности. Могут присоединиться мерцание предсердий, политопные экс-трасистолы;

• показатели крови: лейкоцитоз – выше 10,0- МР/л, часто с ней- трофильным сдвигом; СОЭ – более 50 мм/ч; фибриноген – 10 г/л и выше; уровень а2-глобулинов – более 15%, у-глобулинов – 23- 25% и выше; серомукоиды – выше 0,3 ед.; СРБ – выше 50 мг/л;

• серологические тесты: титры антистреполизина-0, анти- стрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3–5 раз.

Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца следующие.

1. Наличие ОРЛ у родственников 1-й степени родства.

2. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца. Синдром ДСТС имеет следующие проявления: ПМК 1–2-й степени с миксоматозными изменениями створок; открытое овальное окно; аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках. Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала PQ, WPW, преждевремен-ного парциального возбуждения желудочков и др.).

3. Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе.

4. Женский пол.

5. Возраст больного до 10 лет.

6. Наличие клапанного эндокардита.

7. Наличие генетических маркеров HLA-системы. Для раз-вития недостаточности митрального клапана – антигенов HLA-A2 и HLA-B7, аортального клапана – HLA-B35.

Пациента относят к группе риска при наличии трех и более диагностических критериев. В том случае, если ребенок вошел в группу риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику по индивидуальному плану.

Особенности течения ОРЛ у подростков.

У подростков (15–18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции. Это связано с выраженной нейроэндо- кринной и морфофункциональной перестройкой. У преобладающего большинства подростков при ОРЛ развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп. Обычно преобладает умеренная активность процесса, а основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, весьма часто (у 60%) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца. Харак-терным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комби-нированных митрально-аортальных пороков после перенесен-ной ОРЛ. Однако клапанные пороки реализуются, в основном, при наличии в HLA-системе соответствующих антигенов (А2 и В7; В35).

У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллинопрофилактики, проводимой в течение 5 лет. К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у 1/4 больных) в виде васкули- та или различных нервно-психических нарушений. С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, а также отказ от профилактических мероприятий. Все это приводит к тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15–20% подростков значительно чаще, чем у детей.

Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.

Лечение.

Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть ранним, комплексным, длительным (3–4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).

1 этап. Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:

• создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

• проведение этиопатогенетической медикаментозной те-рапии;

• санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.

Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1–2 недели. Далее пациент переводится на полупостельный режим (ему разрешается ходить в туалет, столовую, на процедуры) и позже – тренирующий режим. Перевод с одного лечебно-дви- гательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Со 2–3-й недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подо-бранный комплекс ЛФК. Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в какой-либо диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматривается ограничение соли и жидкости. Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли. При использовании гормональных препаратов и диуретиков питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).

Медикаментозная терапия направлена на подавление вос-палительного процесса в организме и ликвидацию стрептокок-ковой инфекции.

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспа-лительные препараты (НПВП). Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т. д.). ГКС показаны детям при 2-й и 3-й степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.

Глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон) назнача-ются в умеренных дозах, равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 ч. В среднем полная доза дается пациенту в течение 3 недель, к этому времени чаше всего уже наблюдается явный терапевтический эффект. При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизоло- на может назначаться на более длительный период. ГКС отме-няются постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс лечения в среднем составляет 6–8 недель, при тяжелых кардитах – до 10–12 недель.

При 1 -й степени активности ОРЛ в качестве противовоспа-лительных препаратов назначаются нестероидные противо-воспалительные препараты. Широко используется диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), бруфен (ибупрофен). Курс лечения – 1–1,5 месяца. В настоящее время предпочтение же-лательно отдавать новому классу нестероидных соединений – ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ-2) – нимесулиду (найзу), который обладает хорошей противовоспалительной актив-ностью, менее токсичен в отношении ЖКТ.

При наличии у пациента признаков сердечной недостаточ-ности дополнительно назначают: сердечные гликозиды (дигок- син), диуретические средства (фуросемид, спиронолактон), кардиотрофные препараты (аспаркам, панангин, антиокси- капс, аевит).

При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

1. ноотропные препараты: парацетам (ноотропил), курс – до 2 месяцев;

2. анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс), курс – 10–14 дней;

3. нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил), курс – 10–14 дней.

Учитывая стрептококковую этиологию ОРЛ, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10–14 дней. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампи- сульбин, амоксиклав, амоксициллин, аугментин). Затем больной переводится на лечение бициллинам-5, который назначается 1 раз в месяц. При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (азитролшцин. сумамед, рокситрамицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.). Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.

Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего, хронического тонзиллита Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия, которая проводится в подостром периоде заболевания, т. е. не ранее чем через 3–4 месяца после начала атаки.

2 этап. Предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического санатория. При невоз-можности обеспечения санаторного лечения пациенту назна-чается домашний режим и обучение на дому в течение 2–3 ме-сяцев. В санатории детям продолжают проводить антиревмати-ческую терапию – нестероидные противовоспалительные пре-параты, бициллинопрофилактику. Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.

3 этап. Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским кардио- ревматологом или участковым педиатром в условиях поликли-ники по месту жительства. Диспансерное наблюдение предус-матривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и санацию хронических очагов инфекции.

Прогноз.

Как известно, прогноз ОРЛ определяется степенью поражения сердца. Самым грозным осложнением рев- магического процесса является формирование клапанных пороков сердца, что ухудшает качество жизни, приводит к инвалидности, сокращает продолжительность жизни.

Профилактика.

По рекомендациям ВОЗ (1989), программа предупреждения ревматической лихорадки и борьбы с ее реци-дивами включает меры первичной и вторичной профилактики.

Первичная профилактика состоит из двух этапов:

1. мероприятия общего плана;

2. мероприятия по борьбе со стрепто-кокковой инфекцией и предупреждение развития ОРЛ.

Мероприятия общего плана предусматривают укрепление здоровья детей и подростков и включают:

1. обеспечение правильного физического развития ребенка;

2. закаливание с первых месяцев жизни;

3. полноценное витаминизированное питание;

4. максимальное использование свежего воздуха;

5. рациональные фузкультура и спорт;

6. борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;

7. выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил.

Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией включают:

1. раннюю диагностику;

2. правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.

Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являют-ся полусинтетические пенициллины. Ампициллин, ампиокс, амоксициллин, аугментин, карбенициллин назначают в течение 10–14 дней или первые 5 дней с последующим введением би- циллина-5 (ретарпена, экстенциллина) в возрастной дозировке дважды с интервалом 5 дней. Для пациентов, страдающих ал-лергией, а также при отсутствии чувствительности стрепто-кокка к препаратам пенициллинового ряда приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.

Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия). Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводи-мая ежемесячно. Всем детям старше 10 лет в течение 5 лет после перенесенной ОРЛ назначается бициллин-5 в дозе 1500 тыс. ЕД, детям до 10 лет в дозе 750 тыс. ЕД 1 раз в 3–4 недели.

Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.

Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки в последнее время используются пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин. Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД.

В случае непереносимости бициллина, ретарпена для осуществления вторичной профилактики возможен и ежедневный пероральный прием антибиотиков (макролиды или цефалоспорины) по 7–10 дней каждого месяца на протяжении 2 лет и более.

Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика про-водится до 18- 20 лет. Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до 25–30 лет и более.

Миокардиты

Миокардит – заболевание миокарда воспалительного гене- за, возникающее под действием различных факторов, характе-ризующееся воспалительной инфильтрацией миокарда с фиброзом, некрозом и (или) дегенерацией миоцитов. В воспалительный процесс могут вовлекаться кардиомиоциты, интерстициальная ткань, сосуды, проводящая система сердца, перикард.

Статистические данные о распространенности миокардитов у детей разноречивы. Результаты последних исследований показали, что миокардит чаще всего протекает малосимптом- но, а нередко и бессимптомно.

По данным патологоанатомов, воспалительное поражение миокарда выявляется в среднем в 4–10% случаев вскрытий. Клинически, прежде всего электрокардиографически, миокардит диагностируется у 1–15% лиц, страдающих вирусной инфекцией. Миокардит может протекать малосимптомно у 24- 34% больных.

По данным ВОЗ (1972–1976), стабильное поражение сердеч-ной мышцы при заражении вирусами Коксаки А развивается в 2,9% случаев, при гриппе А – в 1,4% случаев, при гриппе В – в 12%, при парагриппе – в 1,7% и при аденовирусных инфекциях – в 1,0% случаев. У ВИЧ-инфицированных лиц поражение миокар-да встречается в 20–50% случаев, при дифтерии – в 20–30% случаев, при системной красной волчанке – до 80% случаев (Н. Ф. Сорока, 2010).

В связи с изменившимися диагностическими возможностями и внедрением в лечебную практику эндомиокардиальной биопсии и полимеразной цепной реакции в литературе появились сведения о несколько ином спектре вирусов, вызывающих поражение миокарда. У взрослых пациентов практически 1/3 всех вирусных миокардитов вызвана энтеровирусом, у 36,6% – парвовирусом В19, у 10,5% – человеческим герпес-вирусом типа 6, у 8,1% – аденовирусом, у 12,2% – при эндомиокардиальной биопсии обнаружено сочетание парвовируса В19 и че-ловеческого вируса герпеса тип 6 (Kuhl U., Noutsias М., 2005). У детей чаще встречаются миокардиты, вызванные аденовиру-сами. По данным исследований биоптатов, геном аденовируса выявлен в 22,8% случаев, энтеровируса – 13,6%, цитомегало- вируса – 2,9%, парвовируса В19 – 1%, вируса гриппа – 0,8%, герпеса – 0,8%, вирус Эпстайна – Барра – 0,5%, нескольких вирусных инфекций – у 3,4% (N.E. Bowles, D.L. Kearmey, 2003).

Этиология.

В зависимости от этиологического фактора выделяют инфекционные, аллергические, токсико-аллергические миокардиты.

Наиболее частой причиной миокардита являются вирусы (около 80 %), что связано с распространением эпидемий вирус-ных инфекций и снижением естественного иммунитета. Это энтеровирус Коксаки А, Коксаки В, ECHO, вирус краснухи, аденовирус, вирус простого герпеса, вирус Эпстайна – Барра, цитомегаловирус, вирус гриппа, парвовирус и др.

Миокардиты могут вызывать менингококк, клебсиелла, клостридия, стрептококк, стафилококк, возбудители лептоспи- роза, дифтерии, сальмонеллеза, туберкулеза, бруцеллеза. При-чиной миокардита могут быть простейшие (токсоплазма, амеба, трипаносома) и паразиты (токсакары, эхинококки, аскариды и др.). Возможно грибковое поражение миокарда при актиномикозе, кандидозе.

Из паразитарных миокардитов наиболее известна болезнь Чагаса (американский трипаносомоз), вызываемая паразитом

Trypanosoma cruzi. Встречается в основном в южных и цен-тральных районах Северной Америки, во всех странах Южной Америки. Инфицирование человека происходит после укуса его кровососущим клопом. Заболевание можег протекать остро, подостро или иметь хроническое течение. Обычно поражаются оба желудочка сердца с быстрым прогрессировани- ем выраженного диффузного фиброза миокарда, развитием кардиомегалии, нарушениями сердечного ритма и проводимо-сти. Быстро образуются громбы в камерах сердца и аневризматическое расширение камер. Рано развивается сердечная недо-статочность, часто рефрактерная к терапии (табл. 38).

К аллергическим миокардитам относятся лекарственные, сывороточные, поствакцинальные миокардиты. В результате применения пенициллинов, аминогликозидов, сульфаниламидов, хлорамфеникола, цитостатиков, спиронолактона и других медикаментов может происходить прямое токсическое воздей-ствие лекарства на миоциты. При лекарственном аллергическом миокардите имеют место эозинофилия и эозинофильная инфильтрация миокарда, частично эндокарда.

Токсико-аллергическое поражение миокарда наблюдается при диффузных заболеваниях соединительной ткани, может быть в результате повреждения миокарда физическими или хи-мическими агентами (наркотики, алкоголь, уремия, радиация, электротравма). В качестве примеров токсического действия можно привести:

1. сердечную дисфункцию вследствие приема кокаина, об-ладающего вазоконстрикторными свойствами;

2. миокардиты, обусловленные ядами при укусах змей, скорпионов, пауков, ос.

Тяжелее всего миокардиты протекают у детей раннего возраста. Мальчики болеют чаще, чем девочки (Н. В. Орлова, 2003).

Немаловажное значение в развитии миокардита имеют на-следственные факторы, такие, как генетически детерминиро-ванный дефект противовирусного, антибактериального или антигрибкового иммунитета, нарушение иммунной толерант-ности с аутоиммунными нарушениями.

Патогенез.

На первой стадии происходит проникновение вирусной РНК в клетки посредством связывания с определен-ными рецепторами и эндоцитоза. Копирование вирусного белка осуществляется в цитоплазме миоцитов, и в конечном счете вирусы попадают в интерстиций, где подвергаются макрофа- гальному фагоцитозу (Feldman и McNamara, 2000).

Вторая стадия вирусной инфекции характеризуется инфильтрацией воспалительными клетками, включающими натуральные киллеры (NK) и макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины. Недавно установлено, что сразу после инфицирования происходит усиление экспрессии CD 1d (NKT-клетки) и это является существенным в патогенезе ЦМВ-индуцированного миокардита.

Таблица 38. Спектр возбудителей, наиболее часто являющихся причиной миокардита

Активация макрофагов происходит при фагоцитозе вирусных частиц, вышедших в интерстиций, а также под воздействием у-интерферона (y-INF), продуцируемого NK и другими активизированными лейкоцитами. Под влиянием активации IL-2, NK продуцируют перфорины и гранзимы и устраняют инфицированные вирусом кардиомиоциты, что может приводить к усилению клинических проявлений (Feldman и McNa- mara, 2000).

Клеточный иммунитет также играет важную роль в элиминации вирусов. В течение первых 7 дней после инфицирования f антигенспецифические Т-клетки инфильтрируют миокард. Среди них превалируют CD4+ и CD8+ сфТ-лимфоциты. Цитотокси- ческие Т-клетки распознают фрагменты вирусных белков, пре- зентированных на мембранах миоцитов в комплексе с МНС. Цитокины типа y-INF стимулируют экспрессию МНС на по-верхности миоцитов. Установлено, что INF действует как есте-ственный адъювант иммунного ответа против кардиомиоцитов.

Активированные цитотоксические Т-лимфоциты способны лизировать инфицированные вирусом кардиомиоциты. Кроме того, эффективность лизиса повышается за счет усиления меж-клеточного контакта, происходящего вследствие стимуляции экспрессии молекул межклеточной адгезии (ICAM-1) на по-верхности инфицированного миоцита, под воздействием фактора некроза опухолей альфа (TNF-a) и y-INF (Cooper, 2003). Эти молекулы помогают также мобилизовать иммунные клетки в очаг воспаления, чтобы удалить поврежденные или инфицированные клетки. Стимуляция ICAM-1 может способствовать сцеплению Т-клеток, экспрессируюших его лиганд LFA-1 и приводить к убийству инфицированной клетки NK с помощью перфоринового механизма (Schultheiss и Schwimmbeck, 1997). Появление нейтрализующих антивирусных антител также помогает клирингу вирусной инфекции.

В большинстве случаев иммунный ответ приводит к элиминации вируса и восстановлению миокарда. Однако иногда про-тивовирусный ответ оказывается неэффективным или, наоборот, наблюдается неадекватная чрезмерная активация иммун-ного ответа. Недостаточность защиты приводит к хроническому вирусоносительству и постоянной поддержке воспалительного процесса, необратимым изменениям в сердце и в итоге – к сердечной недостаточности. Постоянная вирусная активация Т-клеток в миокарде приводит к развитию дилатационной кардном иопатии.

Провоспалительные цитокины также играют важную роль в развитии хронического воспаления. TNF активизирует эндо- телиальные клетки, рекрутирует воспалительные клетки, сти-мулирует производство воспалительных цитокинов и обладает существенным отрицательным инотропным эффектом. Эндо-генные интерфероны играют критическую роль в подавлении вирусной инфекции (Feldman и McNamara, 2000). Кроме того, цитокины активизируют индуцибельную NO-синтазу в сердеч-ной мышце, которая, с одной стороны, обеспечивает кардио- протекцию, а с другой – поддерживает развитие миокардита (Ding, 2002). Оксид азота – свободно-радикальный газ, который в физиологических условиях играет важную роль в качестве паракринного, аутокринного и интерокринного регулятора деятельности сердечно-сосудистой системы. В коронарном обращении NO опосредует эндотелий-зависимую вазодилата- цию, развивающуюся в ответ на широкий круг нейрогумораль- ных медиаторов. В сердце NO модулирует расслабление мио- цитов, ответ на р-агонисты, потребление кислорода, метаболизм в митохондриях и связь возбуждение – сокращение (Champion and Hare, 2001). Влияние NO на иммунный ответ при миокардитах нуждается в изучении.

Показано, что гуморальный иммунный ответ также может привести к развитию постинфекционного миокардита. Экс-периментально доказано, что Т-лимфоцитзависимый миокардит развивался у мышей после иммунизации сердечным С-белком или стрептококковым пептидом-М. Более того, миокардит развивался после трансплантации нормального сердца реципиенту, перенесшему вирусную инфекцию, причем при документированном отсутствии вируса в организме последнего. Предполагается, что причина возникновения аутоиммунного миокардита – наличие перекрестно-реактивных эпитопов в миозине сердечной мышцы и инфекционных агентах (Kishimoto et al., 2001).

Пациенты с миокардитом обычно имеют дисбаланс между хелперами и цитотоксическими Т-клетками; повышенную экспрессию МНС на сердечных тканях и увеличение уровня органоспецифичных аутоантител в сыворотке. Цито- токсические Т-лимфоциты, активизированные после инфаркта миокарда, могут распознавать и убивать здоровые мио- циты in vitro (Varda et al., 2000). У больных с кардиомиопа- тией были идентифицированы аутоантитела против митохондрий, ДНК, М-холинорецепторов, тяжелых цепей миозина, или ламинина.

Классификация.

В настоящее время используется класси-фикация, предложенная Н. А. Белоконь в 1984 г. (табл. 39).

Таблица 39. Классификация кардитов у детей

Данная классификация является пока наилучшей рабочей классификацией, однако требует ряда дополнений.

Примеры диагноза:

1. «Миокардит приобретенный, вирусной этиологии, острое течение, средней тяжести, НК ПА»;

2. «Миокардит врожденный поздний, идиопатический, подострое течение, тяжелой степени, НК НБ, осложнившийся нарушением ритма в виде рецидивирующей наджелудочковой пароксизмальной тахикардии»;

3. «Миокардит врожденный ранний, идиопатический, подострое течение, тяжелой степени, осложнившийся нарушением сердечного ритма в виде рецидивирущей наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, НК ~ тотальная».

Клиническая картина.

Течение миокардита у детей может осложняться сердечной недостаточностью. Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность – это неспособность сердца обеспечить ткани кровью, кислородом, адекватно их метаболическим потребностям в покое и при физической нагрузке, обусловливающая характерные патофизиологические реакции, симптомы и признаки.

Механизмы формирования сердечной недостаточности чрезвычайно сложны и неоднозначны. У больных с миокардитом развивается миокардиально-обменная форма сердечной недостаточности, обусловленная первичными нарушениями обменных процессов в миокарде.

Диагностика.

В диагностике принято различать лево- и правожелудочковую сердечную недостаточность. При развитии сердечной недостаточности нередко отмечается поражение и перегрузка и правых и левых отделов сердца, в таком случае говорят о тотальной сердечной недостаточности.

Оценка степени выраженности гемодинамических нарушений сердечной недостаточности при миокардите у детей имеет свои особенности (табл. 40).

Таблица 40. Признаки и степень сердечной недостаточности при миокардитах у детей (Н. А. Белоконь, 1984)

В настоящее время в мировой кардиологической практике большинство кардиологов используют для оценки степени выраженности сердечной недостаточности классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), которая предусматривает выделение четырех функциональных классов (табл. 41).

Таблица 41. Классификация сердечной недостаточности (NYHA)