Иммунодефицитные заболевания

В настоящее время известно более 200 генетически обусловленных дефектов иммунной системы, приводящих к клинически значимым нарушениям защиты or инфекций (первичные иммунодефицитные заболевания). Количество вариантов вторичных иммунодефицитов трудно оценить, поскольку отсутствуют объективные критерии диагностики этих состояний и нет их общепринятой классификации. Подробно иммунодефицитные состояния (НДС) разбираются на курсе клинической иммунологии и аллергологии, в данной теме изложены только основные принципы диагностической и лечебной тактики при этой патологии.

Классификация.

Согласно МКБ-10 первичные иммунодефицитные заболевания классифицируются следующим образом:

• D80. НДС с преимущественным дефектом антителообразования (наследственная гипогаммаглобулинемия, селективный дефицит IgA, селективный дефицит IgG-субклассов, селективный дефицит IgM, транзиторная гипогаммаглобулинемия детей и др.);

• D81. Комбинированные НДС (тяжелые комбинированные иммунодефициты, дефицит аденозиндезаминазы, синдром Незелофа, дефицит фосфорилазы пуриновых нуклеоти- дов и др.);

• D82. ИДС, ассоциированные с другими значительными дефектами (синдром Вискотта – Олдрича, ИДС с тромбоци- топенией и экземой, синдром Ди Джорджа, гипер-lgE- синдром и др.);

• D83. Общий вариабельный иммунодефицит;

• D84. Другие иммунодефициты (дефект антигена-1 (LFA- 1) лимфоцитов, дефекты в системе комплемента и др.);

• дефекты фагоцитоза (Е70.3. Болезнь Чедиака (Стейнбри- ка) – Хигаси, D71. Функциональные нарушения полиморфно- ядерных нейтрофилов или хронический гранулематоз).

Вторичные иммунодефициты принято классифицировать по этиологическому фактору. Выделяют:

1. инфекционные: индуцированные вирусами (ВИЧ-инфекцией, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом Эб- стайна – Барра и др.); бактериями (стафилококк, стрептококк), простейшие и т. д.;

2. индуцированные (обусловленные влиянием неблагоприятных экологических факторов, приемом лекарственных препаратов, травмами, ожогами, хирургическими вмешательствами, дефицитом белка, микроэлементов, витаминов и т. д.);

3. спонтанные (причина неизвестна).

Клиническая картина.

Несмотря на огромное разнообразие причин иммунодефицитных заболеваний их основные клинические проявления идентичны. Они протекают в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, придаточных пазух, уро- генитального и желудочно-кишечного трактов, глаз, кожи и мягких тканей, вызванных оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами. Характерно наличие множественной устойчивости возбудителей к антибиотикам.

Диагностика.

Для диагностики НДС большое значение имеет тщательно собранный анамнез: необходимо выяснить, в каком возрасте у ребенка сформировалась клиническая картина НДС, наличие наследственной предрасположенности. Следует проанализировать динамику показателей общего анализа крови. Косвенным свидетельством наличия НДС может быть постоянная (реже транзиторная) анемия, тромбоцитопения, лимфопения, нейтропения, эозинофилопения.

С целью установления (исключения) диагноза НДС рекомендуются:

1. выполнить протеинограмму, определить фракции а1-, альфа2- (к которым относятся белки острой фазы),  бета-, (относится IgM), у-глобулинов (относятся IgG, А);

2. определить иммуноглобулины (IgM, IgG, IgA, IgE) в сыворотке крови;

3. определить секреторный IgA;

4. исследовать фагоцитарную активность;

5. определить фенотип лейкоцитов крови;

6. произвести посев мокроты (бронхоальвеолярного смыва), определить чувствительность к антибиотикам;

7. провести фенотипирование клеток лаважной жидкости;

8. провести генетическое обследование для верификации диагноза «первичный иммунодефицит»;

9. обследовать на СПИД и носительство других вирусов (семейство герпесВирусов, гепатита).

Лечение.

При первичных иммунодефицитах преимущественным дефектом антителообразования проводится заместительная терапия. Внутривенно постоянно пациентам вводят иммуноглобулины. Кратность введения – 1–4 раза в месяц, дозу подбирают индивидуально под контролем определения IgG в крови (его сывороточная концентрация не должна снижаться менее 6 г/л).

В терапии комбинированных первичных ИДС в настоящее время широко применяется пересадка стволовых клеток. С успехом используются методы генной инженерии для лечения дефицита аденозиндезаминазы.

При лечении вторичных иммунодефицитов важно, но в большинстве случаев невозможно, устранение причины. В период обострения инфекционно-воспалительного заболевания, протекающего на фоне вторичного ИДС к основному лечению добавляют внутривенное введение иммуноглобулинов, интер- феронов, интерлейкина-2.

В подострый период показаны вакцины, неспецифические стимуляторы фагоцитоза, тимические факторы, индукторы интерферона, пробиотики, витамины, микроэлементы.

При любой форме ИДС антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Диспансеризация.

Все пациенты с первичными ИДС состоят на диспансерном учете в РНПЦ «Детская онкогематология» в Республиканском регистре первичных иммунодефицитов. Порядок диспансерного наблюдения за лицами со вторичным иммунодефицитом зависит от основного заболевания.

Прогноз. Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении первичных иммунодефицитов, прогноз остается неблагоприятным. Примерно 25% пациентов погибают от инфекционных заболеваний, 25% – от опухолей и лимфопролиферативных заболеваний.