Инфекции мочевой системы

Инфекции мочевых путей (ИМП) – неспецифический воспалительный процесс в мочевой системе без четкого топи-ческого указания на его локализацию (мочевые пути, мочевой пузырь, почечная паренхима) и определения его характера. Это собирательное понятие, включающее пиелонефрит, цистит, инфекционно-воспалительные заболевания уретры.

Пиелонефрит – острый или хронический неспецифический микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстици- альной ткани почек с вовлечением в процесс почечных лоханок. Выделяют первичный и вторичный пиелонефриты.

Цистит – острое или хроническое неспецифическое воспаление мочевого пузыря. Может быть не только бактериальным, но и вирусным, медикаментозным, радиационным и т. д.

Вульвит, вульвовагинит, баланит, баланопостит имеют клинические проявления, часто соответствующие картине ИМП. Эти заболевания изучаются в соответствующих разделах урологии и гинекологии.

Заболеваемость инфекцией мочевыводящих путей составляет 3–5%. В структуре ИМП 60–65% составляет пиелонефрит. Его распространенность в РСФСР – 12–54%о, Украине – 26%, в БССР – 14,8%о; в настоящем времени в Республике Беларусь – 19,8%о.

Соотношение среди заболевших мальчиков и девочек в период новорожденности составляет 1,5:1; в дошкольный период – 1:10; школьный – 1:30; детородный 1:50 соответственно.

Этиология.

Самый частый этиологический фактор ИМП – Escherichia coli (40–65%). Это обусловлено способностью поверхностных рецепторов кишечной палочки прочно связываться с молекулами адгезии на урогенитальном эпителии. Реже причиной заболевания являются Proteus mirabilis (15%), Klebsiella spp., Pseudomonas spp… Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и aureus, микоплазмы, кандиды, хламидии, вирусы.

Патогенез.

Инфицированию мочевых путей способствуют следующие факторы:

1. анатомические особенности строения: короткая и широкая уретра у девочек;

2. низкий уровень секреторного IgA (особенность детского возраста);

3. дисбактериоз (антигены нормальной кишечной флоры стимулируют продукцию антител класса IgA, этот иммуноглобулин секретируются слизистыми оболочками и препятствует адгезии бактерий с поверхностью эпителиальных клеток);

4. низкая осмолярность мочи;

5. нарушение нормального оттока мочи (неполное опорож-нение мочевого пузыря, неправильный водный режим, кри- сталлурия и т. п.);

6. воспалительные заболевания наружных половых органов;

7. энтеробиоз.

Факторы, способствующие хронизации воспаления:

1. стойкое нарушение оттока мочи (обструкция, рефлюкс, аномалии развития, соли и камни);

2. дефекты иммунитета (первичные и вторичные иммуно- дефициты).

Классификация.

Инфекционные заболевания мочевой системы по МКБ-10 классифицируются следующим образом.

N30. Цистит.

N30.0. Острый цистит.

N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).

N30.9. Цистит неуточненный.

N34. Уретрит.

N34.1. Неспецифический уретрит.

N39. Другие болезни мочевыделительной системы.

N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (острые: пиелит, пиелонефрит, инфекционный интерстициальный нефрит).

N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хро-нические пиелит, пиелонефрит, инфекционный интерстициальный нефрит).

N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.

N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит (связанный с аномалией, перегибом, обструкцией, стриктурой в области лоханочно-мочеточникового соединения, мочеточника).

N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неу-точненный.

N12. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неу-точненный как острый или хронический.

N13. Обструктивная уропатия.

N13.6. Пионефроз (инфекция на фоне гидронефроза или ги- дроуретера).

N15. Другие тубулоинтерстициальные болезни почек.

N15.9. Инфекция почки БДУ.

Клиническая картина.

Клинические проявления зависят от возраста и локализации воспалительного процесса. У детей раннего возраста преобладают общие симптомы интоксикации, однако можно выделить несколько наиболее часто встре-чающихся вариантов течения этой патологии:

1. гриппоподобный (катаральные явления, интоксикация, лихорадка, могут быть явления нейротоксикоза);

2. септический (подъемы температуры тела до высоких фе-брильных цифр, озноб и выраженная потливость);

3. кишечный токсикоз (тошнота, рвота и понос, быстро приводящие к обезвоживанию);

4. кахексический (снижение аппетита, недостаточные при-бавки массы тела);

5. латентный (отсутствие клинических симптомов при наличии патологических изменений в анализах мочи).

Реже бывают менингеальный синдром и судороги. В тяжелых случаях возможно развитие острой почечной недостаточности.

В более старшем возрасте цистит сопровождается болью в надлобковой области, учащенным болезненным мочеиспуска-нием, появлением недержания мочи (особенно у детей до-школьного возраста). Пиелонефрит, как правило, манифести-руется выраженными проявлениями интоксикации (гипертермия, головные боли, общая слабость или беспокойство, снижение аппетита, рвота). Характерными симптомами заболевания также являются отечность век, бледность лица с наличием темных кругов под глазами, боли в пояснице или животе, болезненность в реберно-позвоночном углу, астенизация. Реже отмечают дизурические проявления и энурез.

Инфекции мочевых путей могут протекать скрыто (бессим-птомная бактериурия), в течение длительного времени, изредка проявляясь клинически. У 2/3 девочек дошкольного и школьного возраста первая инфекция мочевых путей протекает бессимптомно. В 85% случаев при бессимптомном течении высевается Escherichia coli, в 10–12% – Proteus mirabilis или Klebsiella.

Диагностика.

Для подтверждения диагноза используют физикальные, лабораторные и инструментальные методы.

Физикальное обследование обязательно должно включать оценку физического развития, измерение АД, тщательный осмотр половых органов и промежности.

Предварительный диагноз помогает поставить лабораторное обследование на основании обнаружения следующих признаков:

1. лейкоцитурия, носящая нейтрофильный характер. В общем анализе мочи у мальчиков – свыше 6, у девочек – 10 лейкоцитов в поле зрения, в анализе по Нечипоренко более 4000 лейкоцитов в 1 мл мочи у девочек и более 2000 – у мальчиков. Лейкоцитурия, как правило, определяется при инфекциях мочевых путей, но в редких случаях может отсутствовать;

2. протеинурия и макрогематурия не характерны для ИМП, но нередко наблюдается микрогематурия и слабовыраженная протеинурия (менее 1 г/л);

3. бактериурия, определенная при микроскопии мазка, окрашенного по Граму, свежей, правильно собранной (средняя порция) мочи. Признаком инфекции служит наличие одной или более бактерий в поле зрения.

Посев мочи позволяет подтвердить инфекцию, но у маленьких детей его диагностическая ценность уменьшается из-за трудностей при сборе мочи. Результат посева считается поло-жительным при обнаружении более 100 000 бактерий в 1 мл мочи (у новорожденных – более 10 000). Отрицательный результат не позволяет исключить инфекцию.

Повторные посевы мочи позволяют с большей вероятностью поставить диагноз:

1. при однократном посеве мочи инфекцию обнаруживают в 80% случаев;

2. при двух последовательных посевах – в 95% случаев.

При посеве мочи, полученной с помощью надлобковой пункции, результат считается положительным при обнаружении любого количества бактерий, если моча получена с помощью катетера, диагноз ИМП подтверждается при обнаружении 10 000 и более бактерий в 1 мл. Эти методы забора мочи используют у маленьких детей, в неотложных и спорных ситуациях, а также перед назначением антимикробной терапии.

Нужно иметь в виду, что положительный результат посева может быть обусловлен бактериальным загрязнением мочи при хранении. В подобных случаях чаще всего выявляют несколько видов бактерий, причем концентрация каждого вида меньше 100 000 бактерий в 1 мл. При истинной бактериурии в 95% случаев в моче выделяется монофлора.

Помогают в диагностике: общий анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево), определение сывороточного уровня креатинина и мочевины (возможно повышение), проба Зимницкого (полиурия, изменение плотности мочи).

Важное значение в диагностике ИМП имеют инструментальные методы обследования.

УЗИ почек назначается во всех случаях для исключения грубых аномалий развития, гидронефроза, нефроптоза, конкрементов. Оцениваются размеры почек, положение, их струк-тура и эхогенность, а также кровоток в почечных сосудах с по-мощью допплерометрии. Характерным является истончение коркового слоя, потеря кортико-медуллярной дифференцировки, изменения эхогенности, расширения лоханок, перфузионные расстройства.

Микционная цистография дает возможность обнаружить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, она показана:

1. детям до 5 лет;

2. в случае рецидивирования заболевания;

3. при наличии изменений, выявленных с помощью УЗИ.

Экскреторная урография назначается в случае обнаружения (с помощью УЗИ или цистографии) нарушений в почках, а также при повторных эпизодах пиелонефрита (независимо от ре-зультатов УЗИ и цистографии). Исследование лучше проводить, спустя 2–3 недели после острого периода инфекции мочевых путей.

Цистоскопия назначается при рецидивирующем цистите и длительно сохраняющихся дизурических расстройствах.

Радиоизотопная ренография показана при нарушении экс-креторной функции почек (почки) по данным экскреторной уро- графии или лабораторного обследования. Проводится оценка сосудистого, секреторного и эвакуаторнош компонентов.

Дополнительные исследования:

1. соскоб на энтеробиоз;

2. мазок из влагалища (при наличии клинической картины);

3. посев крови на стерильность показан при пиелонефрите, а также при любой инфекции мочевых путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Лечение.

Лечение неосложненных инфекций мочевых путей проводится амбулаторно. Специальной диеты не требуется. Следует увеличить на 10–20% водную нагрузку и при не-обходимости провести коррекцию запоров. Важно добиться частого и полного опорожнения мочевого пузыря и строгого соблюдения правил личной гигиены. Обычно назначается один из антибактериальных препаратов на выбор, в зависимости от выраженности клинических проявлений и чувствительности микрофлоры мочи: нитрофураны (фурадонин, фуразолидон, макмирор (нифуратель) – 6–8 мг/кг-сут внутрь), сульфаниламиды (бисептол – 8 мг/кг сут по триметаприму), препараты резерва (амоксициллин – 25–50 мг/кг сут внутрь) или защищенные пенициллины. Длительность лечения – 10–14 суток.

Следует назначать лечение даже в случае бактериурии, про-текающей без клинических проявлений. Установлено, что 25% девочек с нелеченной в детстве инфекцией мочевыводящих путей в последующем во время беременности заболевают острым пиелонефритом.

При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе (без признаков пиелонефрита) назначают профилактическую анти-бактериальную терапию (антибактериальные препараты в су- бингибирующих дозах – порядка 20% от терапевтических) до тех пор, пока рефлюкс не будет устранен.

Лечение пиелонефрита необходимо проводить в условиях стационара В острый период заболевания (при выраженной интоксикации и наличии экстраренальных проявлений) назна-чается постельный режим и «почечный стол» – молочно-рас- тительная пища с умеренным ограничением соли, но с повы-шенным потреблением жидкости при сохранении выделительной функции почек (питьевой режим увеличивают на 20-^0%). При снятии интоксикации – режим палатный, а затем общий, диета – стол № 5. Продолжительность диеты – весь острый период и не менее 1 года после достижения ремиссии.

Показанием к инфузионной терапии является выраженный токсикоз. Она проводится по общим принципам, но обязательное требование – строгий контроль диуреза.

Интенсивная антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней непрерывно, с использованием антибиотиков, а затем уросептиков.

Рекомендуются следующие препараты.

1. Антибиотики:

• цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефтриак- сон, цефатаксим, цедекс);

• защищенные пенициллины (амоксициллина клавуланат или амоксицичлина сульбактам – ачоксиклав, аугментин, сультасин, тикарциллина клавуланат – тиментин, пиперацил- лина тазобактам – тазоцин);

• аминогликозиды (амикацин или нетромицин)

• фторхинолоны (ципробай, офюксацин, ципрофлоксацин)

• цефалоспорины 111 поколения + аминогликозид;

• другие сочетания, эффективные против конкретных воз-будителей.

2. Нитрофураны: фурагин (фурамаг), фуразолидон, нитро- фурантоин, нифуратель (макмирор).

3. Препараты налидиксовой кислоты: 5-НОК, нитроксолин, грамурин.

4. Сульфаниламиды: триметоприм (сульфаметаксазол) бактрим, бисептол, гросептол и т. д.

При отсутствии данных об этиологическом факторе анти-бактериальный препарат выбирают эмпирически с учетом эф-фективности против большинства возбудителей инфекций мо-чевых путей. Смена препарата производится каждые 10–14 дней с определением возбудителя и его чувствительности к анти-биотикам. Парентеральное введение продолжают с 5–7-х суток, клиническое улучшение должно наступить уже через 48- 72 ч. После исчезновения лихорадки и ликвидации бактериурии можно перейти на прием препаратов внутрь.

При наличии обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса, рецидивирующего цистита назначается противорецидивная терапия – антибиотики в субингибирую- щих дозах (порядка 20% от терапевтических) (табл. 48) сроком от 6 месяцев до нескольких лет (до ликвидации аномалии или пузырно-мочеточникового рефлюкса) 1 раз в день, вечером.

Таблица 48. Рекомендуемые для противорецидивной терапии препараты

При нормальной функции почек уровень антибиотика в моче бывает значительно выше, чем в сыворотке. Поэтому обычные тесты на чувствительность к антибиотикам, ориентированные на уровень препарата в сыворотке, не всегда позволяют судить об эффективности терапии инфекций мочевых путей.

Исчезновение возбудителя из мочи в течение 24–48 ч после начала терапии свидетельствует об ее эффективности.

При неэффективности лечения следует заподозрить анатомические дефекты или абсцесс почки.

Фитотерапия способствует улучшению дренажной функции почек.

В острый период используют зверобой, толокнянку, можжевельник, шалфей, брусничный лист, почечный чай.

В период ремиссии – крапиву, цветы василька, полевой хвощ, ромашку, плоды шиповника, алтей.

Хорошо зарекомендовал себя комплекный препарат ка- нефрон, который можно назначать в любой период заболевания.

Физиотерапия также используется при лечении пиелонефрита:

1. в активную стадию показаны токи СВЧ, курс – 5–7 процедур;

2. в период стихания – ЭВТ 5–7 процедур, ультразвук, курс – 8–10 процедур;

3. в период ремиссии показаны тепловые процедуры (парафин, грязи), лечебные ванны, питье слабоминерализованных (гидрокарбонатных кальциево-магниевых) минеральных вод.

Хронический пиелонефрит в период обострения лечится как острый, с учетом ведущего патогенетического механизма. При возможности дренажная функция восстанавливается хирургическим путем.

Применение антимикробных средств при почечной недостаточности. При почечной недостаточности антимикробные средства следует назначать с учетом особенностей их метаболизма и экскреции (табл. 49). При тяжелой почечной недостаточности не рекомендуются тетрациклин, фурадонин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота. Если их все же ис-пользуют, то перед введением каждой дозы нужно определять уровень препарата в крови.

Таблица 49. Пути метаболизма и экскреции антимикробных средств

Суточную дозу антимикробных средств, которые выводятся преимущественно почками, рассчитывают в соответствии с показателями функции почек. При этом можно назначить обычную разовую дозу препарата а интервал между его введениями увеличить в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке:

Обычный интервал • (Креатинин больного)

Новый интервал -

Нормальный креатинин

При такой схеме лечения максимальный и минимальный уровни препарата в крови такие же, как и при нормальной функции почек, однако перед введением следующей дозы уровень препарата в крови может быть ниже терапевтического.

Другой способ – уменьшение разовой (поддерживающей) дозы препарата. Сначала его назначают в обычной (насыщающей) дозе с обычными интервалами между введениями. Поддерживающую дозу рассчитывают в соответствии с уровнем креатинина в сыворотке:

Новая разовая доза = _ Обычная разовая доза (Нормальный креатинин) Креатинин больного

При таком способе коррекции уровень препарата в крови колеблется в меньших пределах и реже опускается ниже тера-певтического, чем при увеличении интервалов между введениями. Однако из-за более высоких максимальной и минимальной концентраций риск токсического действия выше, чем при увеличении интервалов между введениями.

При быстром нарастании почечной недостаточности, тяжелой уремии, диализе антимикробную терапию нельзя корректировать по уровню креатинина; необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови.

Антимикробные препараты, выводимые почками и печенью при легкой и умеренной почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки ниже 3 мг%), назначают в обычных дозах. При умеренной и тяжелой почечной недостаточности увеличивают интервалы между введениями. При тяжелой почечной недостаточности противопоказаны фурадонин и все тетрациклины (кроме доксициклина); не рекомендуются сульфаниламиды и аминосалициловая кислота.

Антимикробные препараты, выводимые печенью, назначают в обычных дозах.

Диспансеризация. При обнаружении инфекции в моче при отсутствии клинических проявлений длительность наблюдения должна составлять 6 месяцев. Общий анализ мочи проводят ежемесячно, посев мочи на протяжении первых 3 месяцев – ежемесячно и затем через 3 месяца. Педиатр осматривает ре-бенка раз в 1–2 месяца, нефролог – однократно.

После перенесенной инфекции мочевых путей необходимо тщательное наблюдение в связи с возможностью рецидивов, часто протекающих бессимптомно. Рецидивы, как правило, возникают в первые 6–12 месяцев после заболевания. Способствуют возникновению рецидивов несоблюдение гигиены про-межности, вульвовагинит, энтеробиоз, запоры, острые респираторные инфекции.

После перенесенного острого пиелонефрита длительность диспансерного наблюдения составляет 5 лет (в случае дости-жения полной клинико-лабораторной ремиссии). План наблю-дения включает:

• общий анализ мочи: первые 6 месяцев – каждые 2 недели, затем 1 раз в месяц;

• посевы мочи: спустя 1 неделю после окончания терапии, затем на протяжении 3 месяцев ежемесячно, в последующие полгода – 1 раз в 3 месяца, а в более отдаленные сроки – 2 раза в год;

• проба по Зимницкому – 1–2 раза в год;

• осмотр педиатра: на 1-м году первые 6 месяцев – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 месяца, со 2-го года – 1 раз в 3–6 месяцев;

• ежегодно больного должны осматривать окулист, лор, стоматолог и нефролог.

Прочие методы обследования (УЗИ, цистография и т. д.) назначаются при наличии показаний.

Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются и наблюдаются по вышеуказанной схеме, только все диагностические процедуры получают примерно в 2 раза чаще.

Прогноз.

В целом прогноз при отсутствии рефлюксов и об-струкции – благоприятный. В таких случаях почечная недоста-точность не развивается.

Гломерулонефриты, гломерулопатии у детей

Гломерулонефрит (ГН) – это мультифакторное, иногда ге-нетически обусловленное, иммуноопосредованное воспаление почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата, последующим вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона и тенденцией к прогрессированию. Гломеру- лонефриты занимают 3-е место среди болезней почек, имеют постоянную тенденцию к росту, являясь самой распространен-ной причиной хронической почечной недостаточности. Среди больных гломерулонефритом преобладают мужчины.

Этиология.

В развитии гломерулярных заболеваний почек могут принимать участие самые разнообразные этиологические факторы. При этом один и тот же этиологический агент способен вызывать различные поражения почек. Считают, что почти у половины больных имеются указания на перенесенную инфекцию, охлаждение, аллергические реакции, лекарственные воздействия. Нередко заболевание определяется при случайном обследовании без четких указаний на какие-либо причины.

Патогенез. Принято считать, что развитие гломерулонеф- рита обусловлено иммунным воспалением клубочков. Гломе- рулярное накопление иммунных комплексов, как полагают, является наиболее частым механизмом, ответственным за ГН у людей.

Гранулированные депозиты, содержащие эндо- или экзо-генные антигены, иммуноглобулины, компоненты комплемента находят приблизительно в 75% препаратов биопсии почек.

Ранее считалось, что основной источник иммунных комплексов (ИК), депонирующихся в клубочках, – циркулирующие ИК (ЦИК). Но в эксперименте трудно вызвать развитие ГН путем пассивного вливания заранее сформированных иммунных комплексов. В настоящее время считается, что при большинстве форм ГН – ИК образуются in situ, причем антигены могут заноситься извне (инфекция, чужеродные белки, например, при сывороточной болезни), образовываться в клубочке (за счет изменения свойств собственных антигенов под действием медикаментов, токсинов, тяжелых металлов, мутаций) или являться аутоантигенами (вследствие нарушения ау- тотолерантности).

Причины связывания антигенов в клубочке:

1. лектиноподобные свойства некоторых микроорганизмов. Например, возникновение постстрептококкового ГН обусловлено связыванием стрепококкового антигена с коллагеном IV гломерулярной базальной мембраны (ГБМ);

2. отрицательно заряженная ГБМ активно улавливает поло-жительно заряженные антигены, в то время как анионные ан-тигены задерживаются в мезангиальной области;

3. высокая аффинность к ГБМ, которую имеют гистоны. ДНК может связываться с фибронектином капиллярных стенок гломерулы, что, вероятно, играет роль в патогенезе волча- ночных ГН.

Экспериментально доказано, что величина накопления ИК зависит от количества антител. При всех прочих равных усло-виях:

1. при очень активной антителопродукции развивается бы-стро прогрессирующий ГН с полумесяцами;

2. при умеренном уровне антител чаще развивается проли- феративный ГН;

3. при низкой продукции антител наблюдается слабовыра- женная мембранозная нефропатия; накопление ИК происходит крайне медленно и в количествах, недостаточных для образо-вания воспалительных медиаторов, необходимых для инфиль- тративного и пролиферативного гломерулярных ответов.

Нефритогенность антител зависит от класса иммуноглобулинов (Ig) и их способности активировать комплемент.

Анти-ГБМ-антителозависимая болезнь (синдром Гудпасче- ра) – наиболее яркий пример нефритогенного ответа на аутоан- титела. При этом заболевании реактивным эпитопом является Oj-цепь молекулы коллагена IV типа.

Гломерулярная базальная мембрана состоит из коллагенов (тип IV и V) и неколлагеновых компонентов, включающих ла- минин, протеогликан, энтактин и компонент амилоида Р, а также множества белков клеточного окружения типа фибронекгина. Гетерологические анти-ГБМ-антитела после введения в доста-точных количествах в течение первых 24 ч вызывают острое по-вреждение ГБМ, проявляющееся протеинурией. Антитела к от-дельным компонентам ГБМ, таким, как коллаген типа IV, лами- нин и энтактин, иногда обнаруживают при СКВ, однако эти ан-титела обладают только мягким нефритогенным эффектом.

На антигенные свойства ГБМ влияют инфекции, токсическое воздействие СО и табачного дыма но главная причина продукции аутоантител, вероятно, срыв аутотолерантности

Целью для нефритогенных антител могут быть молекулы, ассоциированные с гломерулярными клетками. Примером может являться механизм повреждения мезангиальных клеток. Гломерулярные мезангиальные клетки располагаются в клу-бочке, где находятся в контакте с сосудистым содержимым через решетчатую эндотелиальную выстилку. Установлено, что мезангиальные клетки могут фагоцитировать нейтрофилы, претерпевшие апоптоз, ИК и вещества, являющиеся антигенами (например, двуспиральную ДНК). Антитела, реактивные к веществам, фагоцитированным мезангиальными клетками, способны приводить к повреждению этих клеток. Показано также, что мишенью для антител могут являться мезангиальные клетки, инфицированные вирусом гепатита или цитомега- ловирусом. Присутствие антител против эндотелиальных клеток обнаружено у пациентов с СКВ и васкулитами.

Нельзя полностью отрицать роль ЦИК в патогенезе ГН. Им-мунные комплексы производят многочисленные системные эффекты. Факторы, от которых зависит накопление ИК в гло- мерулах, можно разделить на внешние и внутриклубочковые (внутренние).

От внешних факторов зависит количество и класс антител (G, М), валентность Agx и авидность связи антитело-антиген (Ag-Ab). Эти факторы определяют размер ИК, его реакцию с комплементом и клиренс. Большие иммунные комплексы А^АЬ$ выводятся быстрее, чем маленькие Ag,Ab,, или Ag,Ab2.

В норме большинство иммунных комплексов выводятся из циркуляции посредством связывания с эритроцитами (фрагмент ИК СЗЬ связывается с CR1 на поверхности эритроцита). Только небольшие количества ИК остаются в крови в свободном виде и могут депонироваться в тканях. У пациентов с СКВ в период обострения определяется уменьшение экспрессии CR1. Клиренс ЦИК у них коррелирует с активностью поражения почек.

Внутренние факторы также вносят вклад в накопление ИК. Они включают:

1. гемодинамические параметры потока крови (1/5 части кро-ви направляется в почки, в сутки фильтруется примерно 180 л);

2. мезангиальный клиренс ИК (макрофаги мезангия захва-тывают ЦИК);

3. положительный заряд (например, анти-ДНК-антитела являются катионами, поэтому комплексы, в которые они вклю-чаются, также приобретают положительный заряд).

Морфологические изменения в клубочке, а вследствие этого клиническая картина и прогноз во многом зависят от места депонирования ИК:

1. низкомолекулярные катионные ИК – чаще локализуются субэндотелиально;

2. ИК, в состав которых входят катионные антигены с боль-шой молекулярной массой, могут первоначально локализоваться в субэндотелиальном пространстве, но позже появляться субэпителиально;

3. анионные ИК чаще оседают в мезангии.

Связывание антитела с антигеном базальной мембраны, клеточной поверхности, межуточного вещества, антигеном, попавшим в клубочек извне (т. е. формирование ИК in situ) или фиксация в клубочке ЦИК запускает ключевой эффекторный механизм повреждения гломерулы – активацию комплемента. Независимо от пути активации процесс заканчивается формированием мембраноатакующих комплексов (МАК).

Мембраноатакующие комплексы повреждают мембраны клеток и ГБМ, а также активируют фосфолипазу А2, что при-водит к выбросу эйкозаноидов. Повреждение ГБМ проявляется гематурией.

Компоненты С5а и С3а, высвобождающиеся при активации системы комплемента, взаимодействуя с тучными клетками и тромбоцитами, стимулируют продукцию вазоактивных аминов, которые увеличивают сосудистую проницаемость и вызывают протеинурию, стимулируют синтез простагландина Е ме- зангиальными клетками, а также являясь хемоаттрактантами, привлекают лейкоциты.

Нейтрофилы, мигрирующие в участки локализации комплекса антиген-антитело, производят активные формы кислорода и ферменты, которые повреждают клубочки и базальные мембраны. Моноциты (макрофаги) вызывают повреждение за счет активных форм кислорода, простагпандинов, IL-1 и TNF-a, протеиназ, трансформирующего и эпидермального факторов роста. Последний стимулирует пролиферацию мезангия и фибробластов, вызывая склеротические изменения.

Нейтрофилы, моноциты, базофилы и мезангиальные клетки выделяют фактор активации тромбоцитов (PAF) – вещество, обладающее мощным сосудосуживающим действием, повы-шающее сосудистую проницаемость и стимулирующее отло-жение фибрина. Его эффекты приводят к уменьшению гломе- рулярной гемодинамики. Активация тромбоцитов способствует развитию гломерулярного тромбоза.

Внутриклубочковая коагуляция с отложением фибриновых депозитов играет важную роль в процессе почечного повреж-дения. Накопление фибрина связано с повышенным его обра-зованием и нарушением фибринолиза. Прокоагулянтная актив-ность в клубочке коррелирует с инфильтрацией моноцитами и Т-лимфоцитами и индуцируется иммунными комплексами, бактериальными липополисахаридами, 1L-1 и TNF.

Депозиты фибрина в гломерулярных капиллярах и про-странстве Боумана могут привести к формированию полумесяцев и склерозу (фиброзу) клубочков. Продукты деградации фибрина являются хемоаттрактантами для нейтрофилов и изменяют почечный кровоток и сосудистую проницаемость.

Гематурия свидетельствует о том, что патологический про-цесс сопровождается выраженной лейкоцитарной инфильтра-цией и обширными воспалительными повреждениями клубочков. Эффекторные клетки, главным образом нейтрофилы, выделяют ферменты и активные формы кислорода, вследствие чего нарушается целостность базальной мембраны. Появление полулуний свидетельствует о повышении свертываемости и снижении фибринолиза.

Протеинурия (без гематурии) – следствие повышения проницаемости базальной мембраны. Обычно обусловлена влиянием медиаторов воспаления и цитокинов, которые снижают заряд базальной мембраны. Этот вариант свидетельствует о низкой клеточной инфильтрации.

Классификация. В настоящее время отсутствует классификация, полностью удовлетворяющая всем требованиям. В России достаточно широко используется комбинированная клиническая классификация по С. И. Рябову, Е. М. Тарееву, Н. А. Мухину и др., в которой учитывается течение, этиология, эпидемиологические особенности, клинические варианты, период заболевания, осложнения и характер исхода ГН. Недостатком этой классификации является ее «громоздкость» и «региональ- ность».

Целесообразнее использовать классификацию ГН, пред-ставленную в МКБ-10. В ее основу положен двухуровневый принцип: клинический и морфологический уровни уточняют и дополняют друг друга.

Первый уровень (рубрики) – характеристика клинических проявлений с выделением основного клинического синдрома, а также характеристика течения заболевания.

N00. Острый нефритический синдром.

N01. Быстро прогрессирующий нефритический синдром.

N02. Рецидивирующая и устойчивая гематурия.

N03. Хронический нефритический синдром.

N04. Нефротический синдром.

N05. Нефритический синдром неуточненный.

N06. Изолированная протеинурия с уточненным морфоло-гическим поражением.

N07. Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках.

Кроме того, выделена отдельная рубрика N08. «Гломеру- лярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках». Подрубрики этой рубрики классифицируют гломерулярные поражения при:

1. инфекционных и паразитарных болезнях (N08.0);

2. новообразованиях (N08.1);

3. болезнях крови и иммунных нарушениях (N08.2);

4. диабете (N08.3) и других нарушениях обмена веществ (N08.4);

5. системных болезнях (N08.6).

Второй уровень (подрубрики) – характеристика морфо-логических изменений.

0. Незначительные гломерулярные нарушения.

1. Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения.

2. Диффузный мембранозный ГН.

3. Диффузный мезангиальный пролиферативный ГН.

4. Диффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН.

5. Диффузный мезангиокапиллярный (мембранозно-проли- феративный ГН, типы I и III).

6. Болезнь плотного осадка (мембранозно-пролифератив- ный ГН, тип II).

7. Диффузный серповидный ГН (экстракапиллярный I H).

8. Пролиферативный ГН БДУ.

9. Неуточненное изменение.

Эти подрубрики теоретически могут быть отнесены к любой из рубрик, определяющих гломерулярные повреждения, в диапазоне N00-N08.

Очевидно, что диагностическая рубрика устанавливается по двум критериям: основному клиническому синдрому (нефротический или нефритический) и характеру течения заболе-вания.