Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) является наиболее распространенной анемией в детском возрасте. Этой патологией страдают 1,8 млрд населения земного шара и, по данным ВОЗ, она может быть названа социально значимым заболеванием.

Физиологическая потребность детского организма в железе приблизительно 1 мг/сут (0,7–1,2 мг). Больше железа требуется беременным и кормящим женщинам (приблизительно 3 мг/сут), спортсменам, людям, занятым тяжелым физическим трудом, а также в пубертатном периоде и пр. Железо распространено в организме неравномерно: 2/3 – в НЬ эритроцитов (циркулирующий пул, или фонд). Железо, переносимое транспортным белком трансферрином, составляет около 1% (транспортный пул). В организме человека имеется около 70 ферментов, содержащих железо (трансферрин, лактоферрин и др.). Для медицинской практики чрезвычайно важны запасы (депо) железа, находящиеся в печени, селезенке, костном и головном мозге и составляющие 1/3 всего его количества.

Физиологические потери железа происходят с потом, калом, во время пищеварения, с волосами, ногтями. Всасывается железо строго лимитировано (2–2,5 мг/сут), избыток уходит «транзитом». Необходимо помнить, что содержание железа в продуктах питания должно превышать суточную потребность минимум в 10 раз, так как из пищи усваивается не более 10% железа (из мясной продукции), из растительной – не более 4%. Максимальное всасывание железа – из женского молока (около 15%) благодаря наличию лактоферрина – железосодержащего гликопротеина, обеспечивающего транспорт железа в ткани и являющегося фактором неспецифической иммунной защиты.

Богаты железом животные продукты – мясо кролика, нутрии, телятина, свинина (мясо птиц беднее, мясо курицы вообще не содержит железа); рыба морская и океаническая, икра (в речной рыбе железа почти нет); ливер животных (печень, почки).

Растительные продукты, богатые железом: яблоки, курага, хурма, морковь, смородина, репа, свекла, кабачки, тыква, томаты, виноград (больше красный); крупы – гречневая, рисовая, овсяная. Один киви содержит суточный набор всех необходимых микроэлементов.

Для утилизации железа необходима кислая среда (соки, морсы). Снижают его усвоение щелочи, животные жиры, алкоголь, кофе, чай, обволакивающие продукты и препараты.

Этиология.

К развитию ЖДА приводят:

1. хроническая постгеморрагическая ЖДА (девочки-подростки);

2. алиментарный фактор – количественный и качественный дефицит железа (вскармливание коровьим молоком, которое крайне бедно железом (1 -0,5 мг/л) при 10% усвоении; позднее и нерациональное введение прикормов);

3. повышенный расход железа (занятия спортом, акселерация, физический труд);

4. недостаточный исходный уровень железа (недоношенность, многоплодная беременность, анемия и другие заболевания матери во время беременности);

5. резорбционная недостаточность (синдром нарушенного всасывания и заболевания желудочно-кишечного тракта);

6. перераспределительная недостаточность (при острых и хронических заболеваниях);

7. нарушение транспорта железа (гипо- и атрансферри- немии).

Установлено, что развитие дефицита железа имеет четкую стадийность. Выделяют последовательно развивающиеся стадии: прелатентный дефицит железа; латентный дефицит железа; железодефицитная анемия.

Классификация.

По МКБ-10

Д50. Железодефицитная анемия.

Клиническая картина.

Выделяют два основных синдрома.

1. Общеанемический – слабость, утомляемость, сонливость, тахикардия, бледность, могут быть обмороки, мелькание мушек перед глазами и т. д. – обусловлен гипоксией органов и тканей и его выраженность прямо пропорциональна степени тяжести анемии.

2. Сидеропенический – сухая кожа, участки шелушения на коленях и локтях, сухие ломкие волосы с повышенным выпадением, койлонихии, бугристость, белые черточки на ногтях, атрофический ринит и глоссит, стоматиты, дисфагия с диспеп- тическими изменениями, извращение вкусов и запахов (pica chlorotica): поедание глины, мела (геофагия), льда (погофагия), ангулярный стоматит (заеды в углах рта), мышечная слабость (отставание в моторном развитии), слабость сфинктеров, отеки век по утрам, «сидеропенический» субфебрилитет, астеновеге- тативные нарушения, снижение местного иммунитета (повышенная заболеваемость респираторными и кишечными инфекциями).

Диагностика.

Диагностическими критериями ЖДА являются:

1. снижение сывороточного ферритина (СФ) (норма – мужчины – 50–150 мг/мл, дети до 10 лет и женщины – 20–40 мг/мл);

2. снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) (норма – 30%);

3. снижение сывороточного железа (СЖ) (норма – 13- 30 мкмоль/л);

4. повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) (норма – 45–70 мкмоль/л);

5. миелограмма – «раздраженный» красный росток.

Лечение.

Дети с легкой и средней степенью тяжести анемии лечатся амбулаторно. Им необходимо достаточное пребывание на свежем воздухе, диета с максимальным содержанием мясных и овощных блюд, свежих фруктов и ягод или фруктовых соков (в зависимости от сезона), уменьшением молочных и углеводистых блюд.

Показаниями для стационарного лечения являются:

1. отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 2–3 недель;

2. анемия тяжелой степени;

3. анемия, развившаяся на фоне другой соматической патологии (ВПС, нефриты, коллагенозы и др.);

4. анемия у детей из социально неблагополучных семей (нет уверенности в выполнении рекомендаций врача).

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л. И. Идель- соном.

1. ЖДА никогда не купируется диетой.

2. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно оральными препаратами.

3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

4. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только строго по жизненным показаниям.

Патогенетическим методом лечения является ферротерапия.

Прием препаратов производится за 30 мин до еды или через 1 ч после еды (таблетки не дробить и не делить). Курс лечения в полной дозе – от 3–4 недель до 1,5–2 месяцев (нормализация НЬ и Ег) и поддерживающая терапия столько же времени в половинной дозе.

Доза железа для взрослых и детей старше 10 лет – 2-Ь мг/кг не зависимо от степени тяжести (100–150 мг/сут). Доза для детей приведена в табл. 29.

Таблица 29. Суточная доза препаратов железа для детей в зависимости от степени тяжести

Одновременно принимаются хелаторы железа (аскорбиновая кислота, рибофлавин, пиридоксин, препараты меди).

Контроль содержания железа – после пятидневного перерыва с момента последнего введения препарата железа.

Препараты железа для приема внутрь:

1. сиропы и капли (гемофер, орферон, резоферон, фероса- нол, интрафер, актиферин, мальтофер, феррум-Лек, тотема);

2. таблетки, драже, капсулы (ферроплекс, ферропат, кон- ферон, тардиферон, феросол, калтрейт, каферид, ферамид, мальтофер, феррум-Лек);

3. комбинированные препараты с витаминами (ви-фер, фефол-вит, ировит, фенюльс, минеравит, фесовит).

Показания для парентерального введения:

1. органические заболевания желудочно-кишечного тракта;

2. тяжелая ЖДА;

3. синдром мальабсорбции;

4. неэффективная оральная терапия в течение 4–6 недель;

5. непереносимость оральных препаратов (тошнота, рвота).

Осложнения: абсцессы, некрозы, шок, аллергическая реакция.

Курсовая доза (КДП, мг) рассчитывается по следующей формуле:

масса тела (кг) • (78–0,35-НЬ).

Суточная доза препаратов (СДП) для парентерального введения:

1. 1–12 месяцев – до 25 мг/сут;

2. 1–3 года – 25–40 мг/сут;

3. старше 3 лет – 40–50 мг/сут.

Количество инъекций = КДП:СДП.

Инъекционные препараты (феррум-Лек, эктофер, фербитол, ферковен, имферон, декстрафер) лучше использовать не ежедневно, а с интервалом 1–2 дня. Вводить их необходимо глубоко внутримышечно на 0,5% растворе новокаина.

Показаниями для гемотрансфузий при ЖДА являются кли- нико-инструментальные признаки нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической прекомы, гипоксического синдрома, а также массивная острая кровопо- теря (переливание донорской крови и ее компонентов – инструкция по применению Минздрава Республики Беларусь, 2003) В педиатрии предпочтение отдается эритроцитарной массе или отмытым эритроцитам в дозе – 10–15 мл/кг, детям старшего возраста – 150–250 мл.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 года участковым педиатром (анемия легкой и средней тяжести) и гематологом (тяжелая анемия).