Острые респираторные инфекции

На долю острых респираторных инфекций (ОРИ) приходится 90% всех заболеваний детского возраста. Большинство детей до 3 лет болеют от 2 до 6 раз и более в год. Заболеваемость в городах выше, чем в сельской местности. Дети, проживающие в местности с антропогенным загрязнением воздуха, также болеют чаще (по этому поводу академиком А. Г. Чучалиным введен термин «экологическая пульмонология»).

В настоящее время насчитывается свыше 200 этиологически самостоятельных заболеваний, объединенных в одну группу по двум признакам: по единому механизму передачи возбудителя и по развитию основного патологического процесса в дыхательных путях (ДП) со сходными клиническими проявлениями. Среди них преобладают вирусные инфекции, однако это часто сопровождается дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и (или) активизацией условно-патогенной пневмотропной флоры в местах облигатного обитания.

Клинические проявления ОРИ и скорость их развития обусловлены как свойствами возбудителей и массивностью инвазии, так и иммунологической реактивностью детского организма, которая запускает систему защитно-приспособительных реакций. Отсутствие четких патогномоничных клинических признаков респираторных инфекций в зависимости от этиологии затрудняет выбор адекватной лечебной тактики. В то же время проблема гриппа волнует сегодня человечество в связи с появлением высоковирулентных штаммов вируса, которые преодолевают межвидовой барьер, означая, что нам угрожает развитие пандемии.

Все это требует систематизации имеющихся научно-практических данных по проблеме респираторного синдрома у детей для определения единых клинико-диагностических и терапевтических подходов.

Факторы, способствующие распространению ОРИ:

1. сезонность (ОРИ максимально регистрируются в холодное время) связана со скоплением людей в помещениях, худшей вентиляцией. Кроме того, спазм сосудов слизистой оболочки носа приводит к снижению температуры в ней, что способствует проникновению вирусов в организм;

2. тесные контакты (организованные коллективы). В детских стационарах частота перекрестной инфекции – 40–80%;

3. восприимчивость детей к заболеваниям ОРИ (максимальная – с 6 месяцев до 3 лет);

4. роль коллективного иммунитета (75% всего коллектива должны иметь иммунитет). Поэтому отмечается высокая частота заболеваний при начале посещений или перемене дошкольных и школьных учреждений.

Основным путем передачи инфекции считается воздушно- капельный – инфекции верхних дыхательных путей – при чихании, инфекции нижних дыхательных путей (ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии) – в основном при кашле.

Другой путь передачи инфекции, что является немаловажным при уходе за маленьким ребенком дома и в лечебном заведении, – через загрязненную кожу. В связи с этим очень важен масочный режим, обработка рук, уборка помещений.

Классификация (В. Ф. Учайкин, 2004).

Клинический диагноз ОРИ требует расшифровки с указанием на органное поражение (ринит, фарингит, ларингит и т. д.)

1. Этиология:

• грипп (А, В, С);

• парагрипп;

• аденовирусная инфекция;

• респираторно-синцитиальная (PC) инфекция;

• риновирусная инфекция;

• коронавирусная инфекция;

• реовирусная инфекция;

• энтеровирусная инфекция;

• хламидийная и микоплазменная инфекция;

• бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка типа Ь, стафилококк и др.).

Более редко – цитомегаловирусная и герпес-инфекция.

2. Степени тяжести:

• легкая (включая стертые и субклинические формы) – температура от нормальной до 38,5 "С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют;

• средней тяжести - температура 38,5–39,5 °С, инфекционный токсикоз умеренно выражен (слабость, головная боль, бледность, разбитость, СВД, возможен стенозирующий ларин- готрахеит, сегментарный отек легкого, абдоминальный синдром);

• тяжелая - температура 40 °С и выше, выраженный токсикоз (головокружение, резкая головная боль, судороги, рвота, бредовые галлюцинации, особенно при использовании галлюциногенов (дипразин, пипольфен), классический менингоэнце- фалический синдром (серозный), геморрагический синдром;

• гипертоксическая форма (больше при гриппе) – возможны обширные кровоизлияния в различные органы (легкие, кишечник, надпочечники, мозг и др.) с молниеносным течением и возможным летальным исходом.

3. Характер течения:

• гладкое – без осложнений;

• вирус-ассоциированные осложнения (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит), невриты, полирадикулоневриты;

• бактериальные осложнения (пневмонии, отиты, синуситы).

Клиническая картина.

Основной источник заражения гриппам – человек, но возможно инфицирование и от водоплавающих птиц («куриный грипп»). Типично очень быстрое распространение (по образному выражению Бернета, инфекция при гриппе распространяется «как пожар в прериях»), выраженный геморрагический синдром, вплоть до кровоизлияния в мозг с различными неврологическими осложнениями. Характерна лихорадка до 39–40 °С с признаками инфекционного токсикоза. Поражается дыхательный эпителий – метаплазия слизистой оболочки и бактериальные наслоения ведут к осложнениям (начиная с 2–3 дней, максимально к 5-му дню). Одним из проявлений гриппа может быть стенозирующий ларинготрахеит.

Парагрипп (около 40 серотипов) характеризуется слабовыраженной интоксикацией, температурой 38,5–39 °С, поражением гортани с развитием стенозирующего ларинготрахеита «визитная карточка».

Аденовирусная инфекция (47 серотипов): конъюнктивит, фарингит с синдромом «булыжной мостовой», лихорадка до 39 °С, у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом может быть выраженный абдоминальный синдром. Из симптомов интоксикации характерны адинамия, вялость, снижение аппетита, иногда – тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, а также жидкий стул (преимущественно у детей первых месяцев жизни). Можно выделить четыре основных клинических симптома данной инфекции:

1. ринофарингит с выраженным экссудативным компонентом, почти всегда – гиперплазия фолликул на задней стенке глотки;

2. конъюнктивиты (одно- или двусторонние катаральные, фолликулярные, пленчатые) – отек век, резкое сужение глазной щели, яркая гиперемия конъюнктив со слизистым отделяемым, возможны кровоизлияния. Пленчатый конъюнктивит – «визитная карточка» аденовирусной инфекции. Пленка вначале тонкая, прозрачная, затем плотная, не распространяется на глазное яблоко, с трудом отделяется, отторгается медленно (до 14 дней). При попытке снять ее появляются сукровичные выделения. Возможны и кератоконъюнктивиты (точечные), которые развиваются в основном у пловцов;

3. увеличение практически всех групп лимфоузлов, в том числе и мезентериальных, с развитием мезаденита, проявляющегося сильными приступообразными болями в животе, нередко симулирующими клиническую картину «острого живота»;

4. увеличение печени и селезенки.

Респираторно-синцитиальная инфекция - основной сезонный вирус у детей 1-го года жизни. Проявляется бронхио- литом («капиллярным бронхитом») с тяжелым обструктивным синдромом (смешанная форма обструкции). Физикальные данные соответствуют пневмонии, однако рентгенологическая картина представлена интерстициальными изменениями в виде ячеистых структур и буллезных вздутий за счет эмфиземы. Часто выявляется ложное увеличение печени и селезенки (результат избыточного вздутия легких, вследствие чего диафрагма опускается ниже). Реже встречаются формы с вовлечением в процесс ЦНС, рвотой, судорогами, головными болями, нарушением сна. Выздоровление наступает обычно через 7- 12 дней, однако возможно рецидивирование с развитием синдрома Маклеода («ватного легкого»). Таких детей относят к группе риска по формированию хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и бронхиальной астмы (БА).

Риновирусная инфекция (приблизительно 113 серотипов) появляется неудержимой ринореей на фоне нормальной температуры тела. Необходимо дифференцировать с аллергическим ринитом. У грудных детей также может быть бронхиолит. Имеет двухволновой характер распространения с максимальной интенсивностью в осенний и весенний периоды. У детей старшего возраста более чем в 50% случаев наблюдается развитие синуситов. У 5% детей младшего возраста развивается острый средний отит.

Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного катара верхних дыхательных путей с небольшим нарушением общего состояния ребенка и присоединением дисфункции кишечника. Обращает на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит, гиперемия миндалин и задней стенки глотки, слизистое отделяемое из носовых ходов. Возможно увеличение шейных лимфатических узлов, печени и селезенки. Заболевание протекает в течение 8–10 дней и заканчивается благополучно.

Энтеровирусная инфекция характеризуется высокой тем-пературой, головной и мышечной болью, сухим кашлем и насморком с умеренными серозно-слизистыми выделениями, гиперемией и зернистостью нёбных дужек и задней стенки глотки, миалгиями, экзантемами. При тяжелом течении могут развиться серозные менингиты и другие поражения ЦНС. Типична герпангина (на умеренно гиперемированных нёбных дужках, реже – на миндалинах и язычке появляются пузырьки, окруженные красным венчиком, оставляющие после себя эрозии с сероватым налетом). При инфицировании штаммом вируса Коксаки А-21 развиваются типичные признаки поражения ДП – ринофарингит, ОЛТ.

Человеческий метапневмовирус вызывает поражение ДП (от фарингита до пневмонии). При этом заболевании часто наблюдаются явления обструкции ДП. Человеческий метапневмовирус был идентифицирован только в 2001 г. Однако исследование образцов материалов свидетельствует о его циркуляции в популяции с 1950 г., причем пик заболеваемости отмечается в зимне-весенний сезон. В период подъема заболеваемости роль этого вируса в структуре ОРИ возрастает до 8–10%. У детей младшего возраста клиническими формами этой инфекции чаще являются бронхиолит, острый ларинготрахеит со стенозом гортани, пневмония, протекающие на фоне фебриль- ной температуры. Для школьников более характерны субфе- брильная температура, фарингит, бронхит. Независимо от возраста отмечается сухой навязчивый кашель.

Респираторный микоплазмоз появляется нарушением движения ресничек мерцательного эпителия. Способность ми- коплазм прикрепляться к эритроцитам и развитие их гемолиза приводит к нарушению микроциркуляции, васкулитам и тромбам. Клиническая симптоматика в начале заболевания гриппо- подобна, преобладают фебрильная температура (38,5–40,0 °С) и интоксикация (озноб, недомогание, снижение аппетита, головная боль, нарушение сна, рвота). Катаральный синдром включает: слизисто-серозный ринит со скудным отделяемым, длительно сохраняющийся (до 2–3 недель), сухой, надсадный, мучительный кашель; слизистые зева, мягкого нёба гипереми- рованы, отечны, иногда – зернисты, наблюдается умеренная гипертрофия миндалин. Происходит постепенное вовлечение в процесс дыхательных путей по нисходящему пути: носоглотка, гортань, трахея, бронхи.

Респираторный хламидиоз - размножение хламидий в альвеолярных макрофагах, гладкомышечных и эпителиальных клетках способствует параличу реснитчатого эпителия, внедрению новых патогенов и развитию микст-инфекций. Отмечается несоответствие между клинически выраженной манифестацией заболевания и степенью интоксикации. Преобладают комбинированные поражения ВДП (фаринготонзиллит, ларинготрахеит с регионарным лимфаденитом сохраняются 2- 4 недели в виде першения в ротоглотке, чувства инородного тела). Заболевание носит нисходящий характер с развитием бронхита или пневмонии. У 1/3 больных регистрируется об- структивный синдром. Нередко развивается отит или синусит. Основным признаком хламидиоза является навязчивый, сухой, коклюшеподобный кашель, преимущественно в утреннее и дневное время.

Диагностика.

Ни одна из описанных выше инфекций не имеет четких патогномоничных клинических признаков, что требует использования методов современной лабораторной диагностики для своевременной расшифровки этиологии заболевания и определения тактики этиотропной терапии.

Надо помнить, что лабораторная диагностика ОРИ осуществляется, как правило, в эпидемических очагах и стационарах, а практикующие врачи чаще используют нозологическую классификацию заболеваний.

В диагностике ОРИ используют:

1. экспрессные методы – прямые и непрямые варианты им- мунохимических (иммунофлюоресцентных) и иммунофер- ментных (иммунопероксидазных) методов обнаружения вирусных антигенов, методы гибридизации и ПЦР для выявления вирусной нуклеиновой кислоты в клетках, полученных из респираторного тракта;

2. оптический иммунный анализ и анализ нейраминидаз- ной активности (имеют экономические преимущества из-за дешевизны, но недостаточно чувствительны и специфичны);

3. серологические и вирусологические методы – для ретро-спективного анализа или расшифровки эпидемических вспышек;

4. культуральный метод – золотой стандарт диагностики, но в последние годы постепенно заменяется молекулярными методами.

Серологические методы не очень информативны в случае острой инфекции (до 30% пациентов с подтвержденной ОРИ являются серонегативными). Исследуют парные сыворотки на наличие AT в реакции связывания комплемента (РСК) или торможения гемаплютинации (PTI A). Высокоспецифичный чувствительный метод ИЦР-диагностики применяется для детекции всех известных возбудителей респираторного тракта у детей. Мультиплексная РТ-ПЦР позволяет идентифицировать от 2 до 9 микроорганизмов одновременно.

Для выделения бактериальной флоры используются как бактериоскопический, так и бактериологический методы ис-следований различного биологического материала (мазки со слизистой ротоглотки, носа, надгортанника, гортани, трахеи, бронхов, мокрота, кровь, плевральная жидкость (встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) и латекс-агглютинация).

Лечение.

Частота тяжелых форм осложнений при ОРИ невелика. В настоящее время расширены показания к лечению больных в домашних условиях, так как в стационарах нельзя исключить риск повторного инфицирования (суперинфекции), возникновения осложнений, особенно пневмонии (внутри- больничные пневмонии протекают тяжело и являются основной причиной летальности при респираторных заболеваниях). Решая вопрос о месте лечения ребенка с ОРИ, следует учитывать тяжесть состояния пациента, возможность обеспечения ухода, лечения, необходимого обследования в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.

Обязательной госпитализации подлежат больные тяжелыми формами заболевания с выраженными синдромами:

1. токсикоза (различными проявлениями);

2. инфекционно-токсического шока;

3. геморрагическим;

4. обструктивным с признаками ДН;

5. сердечно-сосудистой недостаточности;

6. острой почечной недостаточности;

7. респираторным дистресс-синдромом по взрослому типу;

8. острого ларинготрахеита со стенозом гортани 2-й степени и выше.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего (О. И. Киселев и соавт., 2004).

Основной принцип терапии – ее раннее начало с учетом предполагаемой этиологии и клинической формы заболевания, степени тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, а также возраста и преморбидного фона ребенка.

Больным, страдающим ОРИ, проводится комплексное лечение (с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса). При этом им обеспечивается щадящий режим (с преимущественным пребыванием больного в постели). Температура в помещении, где находится ребенок, не должна быть выше 20 °С, во время сна возможно ее снижение на 3–4 °С. Назначается соответствующая возрасту диета (лучше молоч- но-растительная пища с учетом аппетита, теплое, обильное питье – чай, молоко, «Боржоми»). Суточный объем жидкости увеличивается в 2–3 раза (за исключением больных со стенози- рующим ларинготрахеитом, при котором возможно усиление отека гортани).

Медикаментозное лечение включает назначение лекарственных средств различных фармакологических групп.

1. Противовирусные препараты (эффективны при раннем назначении, в первые часы болезни и не позднее 3–5 дней от начала заболевания):

• человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) по 0,25 мл в каждый носовой ход через 1,5–2 ч или 2 раза в день для профилактики;

• грипферон (рекомбинантный интерферон) – в такой же дозировке;

• ремантадин (грипп Aj) – 2–5 мг/кг-сут в 2 приема (детям старше 1 года);

• амантадин – по 100 мг 2 раза в сутки (детям старше 10 лет);

• альгирем – 0,2% раствор ремантадина и альгината натрия (для детей раннего возраста в сиропе) (в 5 мл 10 мг ремантадина);

• арбидол, или арпетол, – синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов. Обладает интерферониндуцирующей, иммуномодулирующей, антиоксидантной активностью. Назначается по 100 мг 2 раза в день (детям 6–10 лет) и по 100 мг 3 раза в день (детям старше 10 лет);

• афлубин – по 1 капле 2 раза в день (до 1 года), по 3- 5 капель 2 раза в день в течение 3 дней (детям 1–12 лет);

• озельтамивир (тамифлю) – детям старше 1 года: при массе тела до 15 кг – 30 мг, 15–23 кг – 45 мг, 24–40 кг – 60 мг, более 40 кг и взрослым – 75 мг. Препарат принимается 2 раза в сутки, курс лечения – до 5 суток. Однако в тяжелых случаях часто требуется более высокая доза – 150 мг 2 раза в сутки и длительный курс (7–10 дней);

• занамивир – ингалируется с помощью специального устройства – дискхалера и назначается по 10 мг 2 раза в день, курс лечения – до 5 дней;

• рибоверин (виразол, рибамидил) – особенно показан при PC-инфекции. Назначается детям по 10 мг/кг массы тела в сутки, для лечения PC-вирусных бронхиолитов – 20 мг/кг в сутки ингаляционно;

• паливизумаб (синаджиз) – препарат, содержащий моно- клональные антитела к F-протеину PC-вируса, вводится ингаляционно;

• реаферон (реальдирон) – аналог интрона А – внутривенно при ЦМВ-инфекции;

• энтельферон (таблетки, раствор для ингаляций) – оказывает очень хороший эффект при стенозирующих ларинготрахе- итах, бронхиолите. Применяется также при вирусной диарее, в том числе и ротавирусной.

2. Индукторы интерферонов:

• амиксин (таблетки по 0,06 г и 0,125 г) – индуктор синтеза позднего ИФ а- и p-фракций. Назначают детям 7–14 лет по 0,06 г, старше 14 лет – по 0,25 г 1 раз в день после еды на 1, 2-й и 4-й дни болезни. При осложненном течении – до 5 приемов по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни;

• циклоферон (таблетки по 0,15 г, раствор для инъекций) – назначается по схеме: 1, 2, 4, 6, 8-й дни болезни в суточной дозе 6–10 мг/кг;

• анаферон детский (таблетки по 0,3 г) – ИФ-инду- цирующий препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к у-ИФ, в первые сутки по 1 таблетке через 30 мин в течение 2 ч, затем еще 3 приема через равные промежутки; со вторых суток – 3 раза в день до полного выздоровления;

• виферон (ректальные суппозитории, в состав которых включены витамины Е и С по 150 000 ME (виферон-1) для детей от периода новорожденности до 7 лет, по 5(Ю 000 ME (ви- ферон-2) для детей 7–15 лет по 1–2 свечи в зависимости от возраста в течение 5 дней или мази для назального применения (в 1 г содержится 40 000 ME ИФ);

• деринат (дезоксирибонуклеат натрия) – для лечения: по 2–3 капли 0,25% раствора в оба носовых хода каждые 1–1,5 ч в первые сутки, 2–3 капли 3–4 раза в сутки в последующие дни; для профилактики: по 2 капли 2–4 раза в день в течение двух недель;

• гроприносин – по 50 мг/кг сут в 3–4 приема, курс лечения – 5–7 дней; для профилактики: 50 мг/кг сут в 3 приема 3 раза в неделю в течение 4 недель;

• имунорикс (пидотимод) – для лечения: 1 флакон 2 раза в сутки в течение 15 дней; 15–90 дней; для профилактики: 1 флакон в сутки в течение.

3. Антибактериальные препараты рекомендуется включать в план лечения при наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой. С учетом трудности постановки этиологического диагноза у постели ребенка врач при первом контакте с больным, имеющим симптомы ОРИ (часто мало отличающиеся при вирусных и бактериальных формах), склонен переоценивать возможную роль микробной флоры и назначать системные антибиотики чаще, чем это необходимо. Однако именно при инфекционном заболевании с явлениями токсикоза обоснованным является деэскалационный подход в назначении эмпирической антибактериальной терапии. Кроме этого, необходимо учитывать наличие неблагоприятного преморбидного фона (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) у ребенка, особенно 1-го года жизни, а также наличие в анамнезе рецидивирующих отитов или клинических признаков иммунодефицита. Особого внимания достойны пациенты с признаками фебрильной нейтропении или лейкопении.

Чаще педиатр в начале болезни видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции. В этих случаях назначение антибиотика может быть оправданным, но если при последующем обследовании и наблюдении подозрение на бактериальную инфекцию не подтверждается, антибиотик следует отменить, что снижает риск выработки устойчивости микроорганизмов.

Общепринятыми показаниями к назначению антибиотиков на территории России и Беларуси (рекомендации Российской ассоциации педиатров) принято считать:

1. средний отит;

2. стрептококковый тонзиллит;

3. лимфаденит;

4. бактериальную пневмонию;

5. хламидийную или микоплазменную инфекции (бронхит, пневмония);

6. отсутствие видимого бактериального очага при наличии: температуры выше 38,0 °С более 3 дней; асимметрии хрипов; одышки без признаков обструкции; лейкоцитоза более 15- 109/л.

Кроме этого, представляется обоснованным преимущественное использование топических препаратов, активными ингредиентами которых являются антимикробные средства (антисептики, антибиотики).

Назначение антигистаминных препаратов при лечении вирусных заболеваний верхних дыхательных путей не показано.

Таким образом, выбор такгики назначения стартовой этиотропной терапии ставит перед врачом нелегкую задачу. Основным же, особенно в лечении ОРВИ, является правильный выбор симптоматической терапии, которая является единственным методом лечения при нетяжелых проявлениях вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.

Проводят туалет носа физиологическим раствором, 2% растворам соды, настоями трав (шачфей, ромашка). Сосудосуживающие капли назначают не более 1–3 дней, потому что может развиться тахифилаксия. Для детей раннего возраста – 0,01%, 0,025% растворы називина, старше 3 лет – санорин. галазолин, отривин. Виброцил и назол можно использовать детям любого возраста. Масляные капли нельзя назначать детям раннего возраста из-за опасности возникновения липоидной пневмонии. В грудном возрасте закапывание любых медикаментов в нос нежелательно из-за возможной рефлекторной остановки дыхания (нужно использовать ватные «фитильки»). Своевременное лечение ринита предотвращает или облегчает течение острого отита, боль в ухе уменьшается при назначении полуспиртового компресса, а также местноанестезирующих капель (отинум, отипакс, отизол). При нормотермии можно применять горячие ножные и ручные ванны (температура от 37 °С с постепенным повышением до 40 °С), компрессы на область шеи и икроножные мышцы. Хороший эффект при фарингитах и ларингитах получают от ингатяций (соляно-щелочные, с настоями грав). Мучительный и навязчивый кашель при трахеите и фарингите купируется назначением противокашлевых препаратов центрального действия (синекод, глаувент) или периферического (стоптуссин, туссин плюс). Необходимо ограничивать контакты больного ребенка, чтобы избежать перекрестной инфекции.

Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:

1. повышение температуры тела в подмышечной впадине более 39 °С у старших детей, и более 38 °С у детей младше 3 месяцев;

2. плохая переносимость повышенной температуры (мышечная и (или) сильная головная боль и др.);

3. повышение температуры у детей с фебрильными судорогами в анамнезе;

4. заболевания ЦНС;

5. хронические декомпенсированные заболевания сердца, почек и др.;

6. выраженная централизация кровообращения.

Препаратом выбора у детей является парацетамол – ненар-котический анальгетик из группы нестероидных противовос-палительных препаратов (НПВП), обладающих противолихо-радочным, анальгезирующим и противовоспалительными эффектами. Разовая доза (10–15 мг/кг) 2–4 раза в сутки (не более 60 мг/кг сут). Детские формы препарата (панадол, тайленол, эфферазган и др.) представлены сиропом (120–160 мг/мл), свечами (50 и 150 мг), каплями, жевательными таблетками. Препарат разрешен к использованию у детей с первых месяцев жизни. Передозировка парацетамола может привести к печеночной недостаточности из-за развития центролобулярных некрозов печени. Специфический антидот при передозировке – N-ацетилцистеин в дозе 50–70 мг/кг.

Ибупрофен – второй препарат по частоте использования в педиатрии. Обладает, кроме жаропонижающего, хорошим про-тивовоспалительным и анальгезирующим эффектом. Используется в форме сиропа (ибуфен), таблеток (упфен), свечей. Разовая доза – 5–10 мг/кг 2–4 раза в сутки. Хорошо зарекомендовал себя в педиатрии комплексный препарат ибупрофена и парацетамола (ибуклин).

Аспирин в педиатрической практике с целью снижения тем-пературы тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея и высокой частоты тромбо- цитопатий в популяции. Синдром Рея – тяжелая, часто смертельная, гепатоэнцефалопатия с гипераммониемией вследствие мультиорганной митохондриальной дисфункции, развивающейся после использования аспирина при лихорадке, обу- 7 Зак 440 словленной ветряной оспой или гриппом. Риск развития синдрома Рея повышается у больных с дегидратацией и метаболическим ацидозом.

Частое применение анальгина ограничено из-за опасности развития агранулоцитоза, поражения почек.

Для купирования гипертермии детям старше 5 лет можно использовать раствор вольтарена или диклофенака (в 1 мл – 25 мг активного вещества) 0,5 мл/год (1 мг/кг) внутримышечно, но не более 3,0 мл.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота – 1 мг/кг; папаверин – 1–2 мг/кг. При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу парацетамола. При отсутствии эффекта от пероральной жаропонижающей терапии или рвоте ребенку внутримышечно вводится логическая смесь: раствор дротаверина (но-шпы) – 0,1 мл/год или папаверина 1–2 мг/кг; 50% раствор анальгина – 10 мг/кг; 2,5% раствор пипольфена 0,25 мг/кг или 0,1–0,15 мл/год жизни, но не более 1,0 мл или 1%раствор димедрола из расчета 0,1 мл/год жизни (0,1 мг/кг).

Для купирования судорожного пароксизма используется внутримышечное или внутривенное введение 0,5% раствора диазепама (седуксена) из расчета 0,5 мг/кг. Одновременно продолжают мероприятия по снижению температуры тела. При возникновении судорог необходимо проведение дифференциальной диагностики (фебрильные, гипокальциемические, гипербилирубинемические, гипогликемические, судороги при наследственных заболеваниях, нейроинфекциях, эпилепсии и др.). Правильное определение причин судорожного состояния позволяет выбрать методы терапии и определить план дальнейшего обследования ребенка. Все дети, перенесшие даже однократный судорожный припадок, должны быть обследованы неврологом.