Клиническая картина и диагностика

Как правило, ОЭ бывает односторонним, заболевание начинается остро. Ведущим симптомом является боль в области яичка. Температура тела повышается до 38–40°С, ознобы отмечаются у 75% пациентов, 25% больных жалуются на слабость, вялость, 30% больных отмечают дизурические расстройства. Боли в яичке усиливаются при движении, иррадиируют по ходу семенного канатика, в подвздошную, а иногда и в поясничную область.

Воспаление придатка яичка часто сопровождается развитием воспалительного процесса в семявыносящем протоке (деферентит) и в окружающих его тканях (фуникулит).

При ОЭ придаток увеличен в размерах, плотный, резко болезненный. Поверхность придатка гладкая. При пальпации семенного канатика определяется утолщенный и болезненный семявыносящий проток. Воспалительный процесс из придатка в начале заболевания не переходит на яичко и его удается пальпаторно четко дифференцировать от увеличенного придатка. По мере прогрессирования процесса воспаление может распространиться и на яичко, что отмечается в 58% случаев – развивается эпидидимоорхит. В этих случаях яичко увеличивается в размерах и пальпаторно бывает трудно определить границу между придатком и яичком. При ОЭ или эпидидимоорхите кожа мошонки отечная, красная, напряжена, складки кожи сглажены, температура кожи повышена, может возникнуть реактивная водянка оболочек яичка. Если причиной ОЭ являются эндоуретральные манипуляции или катетеризация мочевого пузыря, то он развивается вскоре после этих процедур.

Если после операций на органах брюшной или грудной полостей проводилось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером, то ОЭ развивается через несколько суток после установки катетера или после его удаления. А. В. Люлько (1996) отмечает, что постоянный катетер приводит к развитию воспаления и отека слизистой уретры, что затрудняет отток мочи и отделяемого из мочеиспускательного канала. Адекватное опорожнение мочевого пузыря в этих случаях происходит при условии повышения давления в мочевом пузыре и уретре, что способствует возникновению рефлюкса мочи в семявыносящие протоки и в придатки яичек. Вместе с мочой в придаток попадает и инфекция.

Острый период заболевания длится 1–2 недели. Спонтанное обратное развитие процесса возможно, но зачастую при отсутствии лечения происходит абсцедирование придатка, и заболевание принимает септический характер. Абсцедирование придатка может наступить и при активном антибактериальном лечении у ослабленных больных, больных сахарным диабетом. В случаях абсцедирования придатка при пальпации определяются очаги флюктуации в увеличенном придатке. Абсцесс может прорваться наружу, формируется свищевая форма гнойного эпидидимита или эпидидимоорхита.

Диагностика ОЭ затруднений не вызывает в случаях острого начала, характерной клинической картины, данных осмотра и пальпации мошонки. В анализах крови отмечается лейкоцитоз, в мазках из уретры – более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при иммерсионной микроскопии. Однако особенности иррадиации болей при ОЭ в ряде случаев могут стать причиной диагностических ошибок, особенно при недостаточно внимательном проведении физикального обследования пациента. Так, среди 186 больных с ОЭ 6 человек были доставлены в приемный покой больницы машиной «скорой помощи» с диагнозом «почечная колика» и 5 человек с диагнозом «острый пиелонефрит».

При обследовании больного с ОЭ обязательно должно быть проведено ректальное исследование, что может помочь установить вторичный характер эпидидимита при остром простатите, ДГПЖ, РПЖ.

Всем больным с ОЭ и острым орхитом должны выполняться общий анализ крови и мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, тест на хламидии, мико– и уреаплазмы, мазки из уретры на гонококки и трихомонады.

До того как появилась возможность диагностировать Chemydia trachomatis (70–е гг. XX в.) редко удавалось установить причину развития ОЭ (всего до 30% случаев) и считалось, что основной путь инфицирования придатка – рефлюкс мочи из уретры в семявыносящий проток.

Прорывом в разработке этиологии ОЭ явилась работа R. E. Berger с соавт. (1979), показавших, что Chl. trachomatis были обнаружены у 16 из 34 больных с ОЭ в возрасте 19–35 лет, а гонококки – у 7.

Эти данные свидетельствуют о том, что у 2/3 молодых мужчин с ОЭ причиной заболевания являются инфекции, передаваемые половым путем. У мужчин в возрасте старше 35 лет картина была противоположной. Кишечная палочка была выделена у 12 из 16 больных, хламидии – у 1.

Таким образом, у молодых мужчин наиболее частой причиной ОЭ является инфицирование половых путей хламидиями, а у старших мужчин – неспецифическими инфекциями, чаще всего кишечной палочкой (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Причины развития острого эпидидимита

Хламидийный эпидидимит имеет характерную морфологическую картину, что позволяет его отличить от ОЭ, вызванного Escherichia coli. Хламидии вызывают развитие тяжелого ОЭ, характеризующегося возникновением воспалительных изменений с некрозом тканей вокруг семенных канальцев придатка, тогда как E.coli является причиной диффузной деструкции с образованием абсцессов и ксантогранулем (S. Hori, Y. Tsutsumi, 1995).

Хламидийное воспаление иногда протекает в придатке бессимптомно, а поражение выявляется благодаря возникновению в придатке уплотнений иногда имитирующих опухоль (G. I. Моlijn, J. F. Bogdanowicz, 1997).

В настоящее время в диагностике ОЭ большую роль играет УЗИ органов мошонки. Это исследование должно стать обязательным при обследовании пациентов с ОЭ или орхитом, поскольку позволяет по особенностям структуры придатка и яичка выявить абсцедирование придатка, водянку оболочек яичка, оценить эффективность консервативного лечения и обнаружить осложнения после хирургических вмешательств на придатке.

На эхограммах яичка четко определяется увеличенный придаток, его плотность неоднородная, степень кровоснабжения при серозном воспалении повышена (рис. 6.8).

Принципиально важно в случае появления сильных болей в яичке отличить острое воспаление придатка от перекрута яичка. У мальчиков надо помнить и о таком заболевании, как перекрут гидатиды с ее некрозом. Запоздалая диагностика перекрута яичка представляет реальную угрозу развития некроза яичка.

В отличии от ОЭ при перекруте яичка пациенты обращаются за медицинской помощью в течение первых 4 ч от начала заболевания в силу интенсивных ишемических болей в яичке. В пользу перекрута яичка говорит высокое положение яичка в мошонке (яичко подтянуто к наружному отверстию пахового канала).

В дифференциальной диагностике неоценимую помощь может оказать УЗИ органов яичка и придатка на стороне поражения. В случае ОЭ эхоскопически придаток увеличен, плотность его снижена, а при цветной допплеровской ультрасонографии выявляется повышенная васкуляризация придатка. В случае перекрута яичка при УЗИ обнаруживается увеличенное яичко, придаток повышенной плотности. Цветная допплеровская ультрасонография позволяет выявить выраженное снижение или полное отсутствие васкуляризации яичка и придатка. Это исследование показано во всех случаях, требующих исключения перекрута яичка.

Анализ диагностической значимости цветной допплеровской ультрасонографии показал, что диагностическая чувствительность и специфичность этого исследования в распознавании ОЭ составляет соответственно 70 и 88%, а в случаях перекрутя яичка – 82 и 100% .