Лечение

Лечение больных с ОП должно проводиться в стационарных условиях в урологическом или хирургическом отделении. Это связано с тем, что даже при остром серозном пиелонефрите в процессе лечения может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве. Необходимость в операции может появиться в силу того, что ОП, по мнению ряда авторов (Ф. М. Ханно с соавт., 2006), является гнойным процессом.

Мы не разделяем эту точку зрения, поскольку все же известно, что любое гнойное воспаление всегда вначале проходит фазу серозного воспаления, поэтому в каждом больном с острым пиелонефритом нельзя видеть пациента с гнойным процессом. Это подтверждается и нашими морфологическими исследованиями ткани почки больных, оперированных по поводу предполагавшегося острого гнойного пиелонефрита.

Перед тем как приступить к лечению больного с ОП, необходимо однозначно определить форму пиелонефрита – первичный он или вторичный.

Целью лечения больного с острым пиелонефритом является спасение почки путем ликвидация инфекционно–воспалительного процесса и предотвращение развития септических осложнений, что в случае вторичного пиелонефрита возможно только при восстановлении оттока мочи из почки.

Лечение больных острым первичным пиелонефритом.

При остром первичном пиелонефрите, когда длительность заболевания (от первого подъема температуры тела 38°С и выше) не более трех суток и по данным УЗИ почек, РКТ или МРТ нет признаков гнойной деструкции в паренхиме почки, можно заподозрить у больного серозную фазу воспаления почки и лечение начать с медикаментозной терапии. Основным в лечении больных с острым первичным пиелонефритом является антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Применяются антибиотики и химические противомикробные препараты с учетом результатов антибиотикограммы мочи, а также проводятся дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия в случае подтверждения иммунодефицита.

Для определения чувствительности флоры мочи к антибиотикам с помощью стандартных дисков необходимо двое суток, а при использовании методики на основе теста с трифенилтетразолия хлоридом результат можно получить через 6–9 ч.

В случае, когда невозможно быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибиотикам, назначают антибиотики и химиопрепараты широкого спектра действия. С успехом применяются такие сульфаниламидные препараты, как бисептол и потесептил (по 1 г 2 раза в сутки в течение 7–10 дней), так как они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, кроме синегнойной палочки.

По–прежнему эффективны препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин по 0,05–0,1 г 4 раза в сутки; фурамаг по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 10 дней).

Невигрсшон (налидиксовая кислота) действует на большинство грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и на протей. Препарат назначается по 0,5 – 1 г 4 раза в сутки. Более двух недель препарат назначать не следует из–за его токсичности.

Грамурин (оксалиновую кислоту) назначают по 0,25 г 4 раза в сутки, курс 12–14 дней.

Нитроксолин (5–НОК) обладает широким спектром действия по отношению к основным возбудителям неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мочой, что повышает его эффективность при лечении больных с острым пиелонефритом.

Высокая чувствительность возбудителей пиелонефрита к пипемидиновой кислоте определила применение уроантисептика палин при лечении больных с острым пиелонефритом. Препарат назначается по 0,4 г 2 раза в сутки.

Среди антибиотиков наиболее эффективными являются фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки; цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефаксим, цефтибутен по 0,5–1,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно; цефоперазон–сульбактам (стизон) по 2,0 мл внутримышечно 3 раза в сутки); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно, амыкащш по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят цефалоспорины IV поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно; цефоперазон–сульбактам (стизон) по 1–2,0 мл внутривенно и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5–1,0 г внутривенно каждые 6–8 ч).

Адекватно подобрать антибиотики для лечения больного с ОП можно только с учетом результатов посева мочи на микрофлору и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Вместе с тем антибактериальное лечение должно быть начато в день поступления пациента в отделение, не дожидаясь результатов посева мочи. И результат лечения напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения, которое будет проводиться до получения результатов бактериологического исследования (Н. А. Лопаткин, 2007). После получения результатов посева мочи антибактериальную терапию можно скорректировать.

Принципы эмпирического назначения антибактериального лечения больных с острым пиелонефритом.

Н. А. Лопаткин с соавт. (2007) сформулировали принципы эмпирического назначения антибактериальных препаратов больным с ОП.

1. Предположение возможного возбудителя позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.

2. Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учетом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.

3. Учет функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).

4. Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов).

5. Учет экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).

Если ОП возник впервые в жизни, пациент поступил из дома и ранее не получал антибиотики, то с наибольшей вероятностью возбудителем заболевания является кишечная палочка, хотя нельзя исключить и грамположительную флору. В такой ситуации выраженная антибиотикорезистентность не ожидается и могут быть предложены следующие схемы эмпирической терапии.

Ампициллин и гентамицин.

Эта схема эффективна при условии полного отсутствия устойчивости к антибиотикам.

Положительные стороны схемы:

1. дешевизна;

2. синергизм между компонентами;

3. высокая активность против всех группы кишечной палочки и стрептококков.

Отрицательные стороны:

1. ампициллин легко разрушается любыми β–лактамазами что определяет низкую активность антибиотика против стафилококков;

2. высока вероятность развития дисбактериоза кишечника в силу того, что в спектре действия этих препаратов находится вся нормальная кишечная микрофлора.

Цефазолин и гентамицин.

Положительные стороны схемы:

1. дешевизна;

2. синергизм между компонентами;

3. высокая активность против стафилококков и кишечной палочки (цефазолин более устойчив к β–лактамазам);

4. существенно ниже вероятность развития дисбактериоза.

Отрицательные стороны:

1. отсутствует активность против энтерококка;

2. оба препарата предназначены для парентерального введения.

Амоксициллин + клавулоновая кислота и гентамицин.

Положительные стороны схемы:

1. синергизм между компонентами;

2. высокая активность против всей грамположительной и большей части грамотрицательной флоры (амоксициллин + клавулоновая кислота устойчивы ко многим β–лактамазам);

3. в амбулаторной практике возможно назначение одного амоксициллина + клавуланата калия в таблетках.

Отрицательные стороны схемы:

1. дороговизна;

2. угроза дисбактериоза.

Цефуроксим (цефаклор) и гентамицин.

Положительные стороны схемы:

1. синергизм между компонентами;

2. высокая активность против большей части патогенной микрофлоры (из спектра полностью выпадают только внутриклеточные микроорганизмы, энтерококк и полирезистентные госпитальные штаммы);

3. сниженная вероятность развития дисбактериоза по сравнению со схемой амоксициллин + клавулоновая кислота;

4. возможность применения даже при угрожающих жизни состояниях, если они не вызваны госпитальной микрофлорой;

5. в амбулаторной практике возможно назначение одного цефалоспорина II поколения в таблетках или суспензии.

К отрицательным сторонам схемы относится ее дороговизна.

Фосфомицин.

Положительные стороны препарата:

1. высокая активность против грамотрицательной флоры (кроме неферментирующих микроорганизмов);

2. возможность приема внутрь;

3. безопасность (не метаболизируется в организме).

Отрицательные стороны препарата:

1. низкая активность против грамположительной флоры;

2. очень короткий период полувыведения (4 ч).

Фосфомщин применяется в основном в амбулаторных условиях для лечения острого цистита, для лечения острого пиелонефрита применения фосфомицина недостаточно. Только в начальной стадии заболевания в амбулаторных условиях можно назначить фосфомицин с однократным повторным приемом препарата через сутки.

У больных сахарным диабетом 1–го типа ОП может развиться на фоне обострения хронического остеомиелита плюсневых костей. Эти больные уже, как правило, неоднократно оперированы, и после операций им курсами проводилось антибактериальное лечение цефалоспоринами, защищенными пенициллинами и клиндамицином. Предполагаемым возбудителем пиелонефрита у таких пациентов считают оксициллинрезистентный стафилококк.

Такие больные должны быть переведены на инсулинотерапию по интенсивной программе. Дозы антибиотиков при проведении эмпирической антибактериальной терапии должны выбираться с учетом степени диабетической нефропатии. Считается, что препаратом выбора для лечения ОП в такой ситуации является ванкомицин (Н. А. Лопаткин с соавт., 2007), доза которого подбирается с учетом скорости клубочковой фильтрации.

При лечении больных с ОП, вызванным госпитальной микрофлорой (особенно после вмешательств на органах мочевой системы), представителем которой чаще всего является синегнойная палочка, должны быть использованы цефтазидим, цефепим, ципрофлокскацин, амикацин, карбапенемы. После получения результатов посева мочи на микрофлору и определения чувствительности к антибиотикам проводится коррекция антибактериального лечения.

По мнению Н. А. Лопаткина с соавт. (2007), спектр предполагаемого возбудителя ОП у тяжелых больных с выраженной лейкопенией (независимо от ее этиологии) очень широкий, поэтому наиболее обоснованно применение следующих схем для проведения эмпирической терапии:

1. ванкомицин и цефепим;

2. ванкомицин и карбапенемы;

3. ванкомицин и ципрофлоксацин.

Эти комбинации антибиотиков гарантированно подавляют как грамположительную, так и грамотрицательную флору. При необходимости эти препараты сочетаются с системными противогрибковыми препаратами.

Продолжительность антибактериальной терапии при остром пиелонефрите.

Больного с первичным ОП необходимо лечить антибиотиками с учетом результатов посева мочи на микрофлору непрерывно в течение 4–6 недель со сменой антибиотиков через 7–10 дней, что позволит добиться полной эрадикации патогенного возбудителя и значимо снизит опасность возникновения рецидива острого воспаления и перехода его в хроническую форму. Этот срок непрерывного антимикробного лечения объясняется тем, что даже при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспаления проходит в среднем 5 недель. Кроме того, надо учитывать и то, что острый первичный пиелонефрит развивается у пациентов с экстраренальным очагом инфекции, т.е. антибактериальное лечение проводится, в сущности, по поводу двух очагов инфекции.

В случае подтвержденного иммунодефицита антибактериальное лечение дополняется иммуностимуляторами (тш/алин, Т–активин). При своевременно начатом лечении прогноз при первичном ОП благоприятный. Через 5–7 дней температура тела снижается до нормальных значений, улучшается общее состояние, исчезают боли в поясничной области, улучшаются показатели крови и мочи. Бактериурия исчезает через 7–8, лейкоцитурия – через 7–10 дней после исчезновения бактериурии. Через 3–4 недели от начала лечения у большинства больных наступает клиническое выздоровление.

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита пациент находится в стационаре 12–14 дней, после чего в амбулаторных условиях продолжается антибактериальная терапия до 4–6 недель под систематическим наблюдением уролога с лабораторным контролем анализов мочи и крови.

У некоторых больных первичный ОП не поддается медикаментозному лечению, серозное воспаление переходит в гнойное. Грубым ориентиром момента перехода острого серозного воспаления в гнойное является отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 2–3 суток, т.е. при отсутствии эффекта от лечения ОП в течение этого времени надо думать о развитии одной из форм гнойного ОП (апостематозный пиелонефрит или карбункул почки). В этой ситуации больного надо оперировать – выполняется декапсуляция почки, вскрытие гнойников и дренируется забрюшинное пространство.

Кроме того, хирургическое лечение должно быть сразу предложено больному с острым первичным пиелонефритом в тех случаях, когда при поступлении пациента при УЗИ диагностируется гнойная форма ОП (карбункул и абсцесс почки, гнойный паранефрит).

После клинического выздоровления (через 4–6 недель) от начала лечения больной переводится на поддерживающую антибактериальную терапию, целью которой является предотвращение развития рецидива или хронизации процесса. Лечение проводится 7–10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Применяются препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность микрофлоры мочи.

В последующем при отсутствии признаков рецидива заболевания контрольные обследования пациента должны проводиться 1 раз в 6 месяцев на протяжении трех лет.

Необходимость такого лечения и длительного наблюдения за пациентом, перенесшим атаку первичного ОП, продиктована тем, что через 2–2,5 года после атаки острого пиелонефрита у 20–25% пациентов диагностируется хронический пиелонефрит.

Лечение больных с острым вторичным пиелонефритом.

На протяжении последних 50 лет в лечении больных с острым вторичным пиелонефритом незыблемым является положение о первостепенном значении восстановления оттока мочи из пораженной почки. После восстановления пассажа мочи медикаментозное лечение становится эффективным и (что важно) безопасным. Последнее связано с тем, что при восстановленном оттоке мочи из почки снижается внутрилоханочное давление и прекращаются лоханочно–почечные рефлюксы. Находящиеся в лоханочной моче микроорганизмы и их токсины начинают выводиться с мочой, что значительно снижает опасность развития сепсиса.

В противоположность этому антибактериальное лечение больных с острым вторичным пиелонефритом без восстановленного оттока мочи может привести к развитию септического шока (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; А. В. Люлько, 1996). Анализ рекомендаций по лечению вторичного ОП, приведенных в ведущих руководствах по неотложной урологии (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; Ф. М. Ханно с соавт., 2006; Н. А. Лопаткин, 2007), позволяет отметить отсутствие единых подходов к деталям, хотя и очень важным, при лечении этого заболевания. По–видимому, каждый автор пытался привнести в лечение острого вторичного пиелонефрита что–то свое, основываясь на более понятных ему моментах патогенеза болезни, обходя вопросы, на которые пока нет однозначных ответов.

Если восстановление пассажа мочи из пораженной почки при вторичном ОП признается всеми специалистами как необходимый компонент лечения, вопрос, когда это надо сделать (до начала антибиотикотерапии или после), решается по–разному. Иногда можно встретить вообще взаимоисключающие рекомендации. Например, в учебнике «Урология» (под ред. Н. А. Лопаткина, 2002) в разделе о лечении больных вторичным ОП указано: «При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки – это принципиально важный тезис», а несколькими абзацами ниже читаем следующее: «Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых трех суток, то проводят экстренное операционное вмешательство – уретеролитотомию или пункционную нефростомию». Авторы других руководств по неотложной урологии в разделе о тактике ведения больных со вторичным ОП, говоря о важности восстановления оттока мочи из пораженной почки, все же допускают возможность проведения антибактериального лечения в течение 2–3 дней без дренирования почки (Ф. А. Клепиков, 1988; М. И. Резник, Э. К. Новик, 1998; Ф. М. Ханно с соавт., 2006).

Нет единого мнения и о продолжительности антибактериального лечения больных со вторичным ОП после восстановления оттока мочи из почки. Некоторые исследователи вообще этот вопрос обходят молчанием (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985; Н. А. Лопаткин, АЛ. Шабад, 1985; З. С. Вайнберг, 1997), другие указывают, что непрерывное лечение острого вторичного пиелонефрита антибиотиками должно проводится 6 недель, затем еще 6 месяцев – поддерживающая терапия по 7–10 дней каждый месяц (Ф. А. Клепиков, 1988; А. В. Люлько, 1989; 1996; Н. А. Лопаткин, 2002; В. М. Мирошников, 2006). Есть сторонники более коротких курсов лечения – 14–20 дней непрерывного лечения антибиотиками (М. Т. Macfarlane, 1997; М. И. Резник с соавт., 1998; Ф. М. Ханно с соавт., 2006).

По вопросу о целесообразности и продолжительности поддерживающей или противорецидивной терапии тоже нет единого мнения и четких рекомендаций. Неопределенность предложений о необходимости и продолжительности лечения в случае сохраняющейся бактериурии и лейкоцитурии после окончания курса лечения атаки ОП позволяют сделать вывод о том, что этот вопрос изучен недостаточно и представляет значительную проблему. Это подтверждается тем, что на практике отмечается высокий процент хронизации процесса после атаки ОП, а это в свою очередь говорит о необходимости длительного проведения антибактериального лечения. В этом отношении непрерывное лечение антибиотиками больного с ОП при адекватном оттоке мочи из пораженной почки в течение 4–6 недель нам кажется оправданным.

На основании анализа результатов лечения 895 больных с острым вторичным пиелонефритом мы рекомендуем следующую тактику ведения таких пациентов.

Выбор методики лечения больных с вторичным ОП зависит от некоторых факторов, но принципиально важно с момента поступления больного в стационар решить вопрос о целесообразности хирургического лечения.

Если при поступлении пациента в любые сроки от момента подъема температуры тела до 38°С (начало заболевания) по данным УЗИ или РКТ выявлены признаки гнойной деструкции в паренхиме (карбункул, абсцесс, гнойный паранефрит) – показано экстренное открытое хирургическое вмешательство в объеме нефростомия + декапсуляция почки с биопсией паренхимы + дренирование паранефрального пространства.

Если у больного до поступления в стационар отмечается лихорадка (38°С и выше) с ознобом более трех суток, а при поступлении имеют место местные и общие проявления болезни (боли в поясничной области, слабость, вялость, в анализе крови – лейкоцитоз) и по данным УЗИ отмечено утолщение паренхимы почки (более 20 мм), то эту ситуацию необходимо расценивать как острый гнойный пиелонефрит и больному показано экстренное открытое хирургическое вмешательство.

Если признаков деструкции в паренхиме нет и больной поступил в сроки до трех суток с момента начала заболевания, то показана катетеризация лоханки и после восстановления адекватного оттока мочи из почки проводится интенсивная антибактериальная терапия по одной из эмпирических схем до получения результатов посева мочи на флору.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по прошествии двух суток. При достижении улучшения в состоянии пациента антибактериальное лечение продолжается на фоне функционирующего мочеточникового катетера 2–3 дня, затем катетер надо удалить. За это время необходимо выяснить причину нарушения оттока мочи. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от особенностей обструкции верхних мочевыводящих путей.

Если причиной обструкции является камень лоханки почки диаметром до 1 см, то целесообразно установить стент в лоханку и медикаментозное лечение продолжить до полного купирования острого воспаления (2–3 недели), подтверждая эффект лечения лабораторными исследованиями. Затем больному проводятся ДЛТ или чрескожная контактная нефролитотрипсия.

Если препятствием оттоку мочи явился камень в лоханке почки диаметром более 1 см, то проводится медикаментозное лечение острого пиелонефрита (2–3 недели) на фоне установленного стента в лоханку, затем удаляется камень (нефролапоксия или открытая пиело– или нефролитотомия).

Если препятствием оттоку мочи является камень мочеточника диаметром до 0,5 см и после удаления мочеточникового катетера из лоханки почки (на 3–4–е сутки от момента установки) опять отмечается гидроуретеронефроз, то лоханка почки дренируется внутренним стентом или накладывается пункционная нефростома и в течение 2–3 недель продолжается медикаментозное лечение ОП. Затем после лабораторного подтверждения купирования атаки ОП больному проводятся ДЛТ камня на стенте или УРС с экстракцией камня или контактной литотрипсией.

Если после удаления катетера гидроуретеронефроза нет, то антибактериальная терапия продолжается еще 2–3 недели, затем назначается физиотерапия для изгнания конкремента или проводятся ДЛТ или УРС.

При камне мочеточника диаметром более 0,5 см после удаления катетера устанавливается стент и проводится курс медикаментозного лечения острого пиелонефрита (лечение до 2–3 недель), затем на стенте проводится ДЛТ, а при неэффективности ДЛТ выполняется УРС с контактной литотрипсией.

В случае, если первая попытка катетеризации лоханки почки у больного со вторичным ОП оказалась неудачной и восстановить отток мочи не удается, должны быть выполнены пункционная нефростомия или открытая операция на почке (нефростомия + декапсуляция почки с биопсией паренхимы + дренирование паранефрального пространства) с проведением интенсивной антибактериальной терапии после операции.

Учитывая вышесказанное, можно говорить о значительной вариабельности клинических ситуаций, в которых состояние проходимости мочеточника и характер воспаления в почке определяют различные варианты лечебной тактики в отношении больных со вторичным ОП.