Оказание помощи больным с острой задержкой мочеиспускания

Неотложные мероприятия при ОЗМ сводятся к опорожнению мочевого пузыря. Наиболее простой способ – это катетеризация мочевого пузыря и как последнее мероприятие – хирургическое вмешательство в виде эпицистостомии.

Консервативные методы лечения применяются в случаях рефлекторной ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной и грудной полостей. Если больной после операции не может мочиться в положении лежа, то его нужно посадить или даже поставить на ноги, если позволяет состояние пациента. В таком положении часто мочеиспускание восстанавливается.

В качестве профилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде больным за 2–3 дня до операции можно назначить α–адреноблокатор тамсулозин (омник) по 1 капсуле 1 раз в день или доксазозин (кардура) по 2 мг на ночь. Это оказалось весьма эффективным в группе пациентов с сопутствующей хирургическому заболеванию органов брюшной полости ДГПЖ.

При ОЗМ, развившейся после операций на органах брюшной полости, применяются прикладывание теплой грелки на область мочевого пузыря, подкожная или внутримышечная инъекция прозерина (1 мл 0,05% раствора) или пилокарпина гидрохлорида (1 мл 1% раствора). Эти препараты вызывают сокращение мочевого пузыря и восстановление акта мочеиспускания.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

При ОЗМ на почве ДГПЖ выбор метода опорожнения мочевого пузыря зависит от состояния пациента, технической оснащенности учреждения и квалификации врача.

Катетеризация мочевого пузыря не является радикальным методом лечения ОЗМ при ДГПЖ – она только временно устраняет тягостное состояние.

Для катетеризации мочевого пузыря используются одноразовые эластические катетеры Нелатона, Мерсье, Тимана, Фолея, а при невозможности провести катетер по уретре в мочевой пузырь – металлические катетеры. Лучше использовать одноразовые стерильные наборы для катетеризации мочевого пузыря. Такой набор включает катетер, перчатки, пинцет, пеленки, лоток, сосуд для сбора мочи для лабораторных исследований и дезинфицирующий раствор. Применение таких наборов в полной мере обеспечивает стерильность процедуры.

Схематически оказание помощи больным с ОЗМ на почве ДГПЖ выглядит следующим образом.

Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером → при невозможности провести катетер в мочевой пузырь предпринимается попытка катетеризировать мочевой пузырь металлическим катетером → при невозможности провести металлический катетер в мочевой пузырь необходимо выполнить капиллярную пункцию мочевого пузыря для эвакуации мочи или наложить эпицистостому (троакарную или открытую).

У больных с ОЗМ на почве ДГПЖ лучше пользоваться катетерами Тимана или Мерсье. Эти катетеры имеют изогнутый клюв, что позволяет легко преодолеть угол между простатическим и луковичным отделами уретры.

Если катетеризация эластическим, а затем и металлическим катетером оказывается безуспешной, то выполняется капиллярная пункция мочевого пузыря.

Мочевой пузырь пунктируется иглой для внутривенных инъекций по средней линии в точке на 1–2 см выше лонного сочленения.

Открытая цистостомия как метод отведения мочи при ОЗМ показана в случаях, когда после капиллярной пункции мочеиспускание не восстанавливается. Кроме того, отведение мочи методом эпицистостомии показано в случаях, когда у пациентов имеется ДГПЖ III степени (парадоксальная задержка мочеиспускания) или II степени при ХПН III степени. Цистостомия показана при РПЖ в случае ОЗМ, осложненной лихорадкой на почве острого пиелонефрита или простатита, тампонадой мочевого пузыря сгустками крови и кровотечением из мочеиспускательного канала после безуспешных попыток катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Троакарная цистостомия выполняется больным с ОЗМ при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте.

У ряда больных с ОЗМ на почве ДГПЖ может быть проведено неотложное радикальное хирургическое лечение в виде открытой аденомэктомии или трансуретральной резекции аденомы.

Различают экстренную неотложную и срочную неотложную операции (А. В. Люлько, 1996). Под неотложной операцией понимают операцию, выполняемую по ургентным показаниям – аденомэктомия или ТУР простаты выполняется как лечение ОЗМ. Неотложная аденомэктомия или ТУР может быть экстренной, если она выполняется в течение 24 ч с момента поступления больного в стационар, и срочной, если ее проводят в сроки до 72 ч после поступления в стационар.

Экстренная аденомэктомия или ТУР показана больным с ОЗМ на почве ДГПЖ I–II стадии, при тампонаде мочевого пузыря, уретроррагии вследствие повреждения простаты в ходе катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером при условии отсутствия признаков острого воспаления.

Если ОЗМ развилась на почве вклинившегося в мочеиспускательный канал камня, то характер лечебного пособия зависит от локализации камня в уретре.

Камни в мочеиспускательном канале чаще всего вторичные – попадают в уретру из мочевого пузыря. Если в уретре имеется дивертикул, то в нем может образоваться камень (первичный камень уретры) в силу застоя мочи, скопления гноя, слизи.

Вторичные камни застревают в простатическом отделе уретры, в перепончатом отделе или в ладьевидной ямке – в областях естественных или приобретенных сужений уретры.

Камни уретры клинически проявляются затрудненным мочеиспусканием. Струя мочи тонкая, иногда моча выделяется по каплям, появляются боли в промежности, чувство давления в промежности при мочеиспускании, моча окрашивается кровью. При полной обструкции уретры возникает ОЗМ. Если камень локализуется в дистальной части простатического отдела уретры, то это может привести к недержанию мочи в силу неполного смыкания наружного сфинктера уретры.

Диагностика камня, находящегося в висячем и промежностном отделах уретры, основывается на данных пальпации мочеиспускательного канала. Камень в задней части уретры определяется при пальцевом ректальном исследовании или по характерному звуку при попытке провести металлический буж по уретре. У женщин камень уретры легко определяется при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища.

Обзорная рентгенограмма таза, ретроградная уретрограмма и РКТ таза помогает подтвердить и документировать диагноз камня уретры. Уретроскопия помогает диагностировать камень уретры и провести его контактное дробление.

Лечение зависит от локализации камня и оснащенности лечебного учреждения. Камень простатического отдела уретры может быть перемещен в мочевой пузырь металлическим бужом, и в мочевом пузыре проводится контактная или дистанционная литотрипсия.

Камень из уретры можно удалить специальными щипцами или провести его контактное лазерное, электрогидравлическое или пневматическое дробление в процессе оптической уретроскопии.

Уретротомия с целью извлечения камня в настоящее время используется весьма редко, в основном в случае наличия стриктуры уретры. В этой ситуации удаление камня дополняется пластикой уретры.

При локализации камня в области ладьевидной ямки при сужении наружного отверстия уретры приходится выполнять меатотомию.

Острая задержка мочеиспускания может развиться и у больных с острым простатитом и абсцессом предстательной железы на фоне бурно развивающейся клинической картины острого воспалительного процесса: высокой температуре тела (до 38–40°С), слабости, ознобах. Местно отмечается боль в области промежности, прямой кишке, затрудненное мочеиспускание, терминальная гематурия, боль при дефекации.

Катетеризация мочевого пузыря при остром простатите, как правило, особых трудностей не представляет, но существует опасность генерализации острого гнойного процесса вплоть до сепсиса. Поэтому при ОЗМ на фоне острого простатита наиболее рациональной тактикой является отведение мочи путем пункционной эпицистостомии и проведение интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, а при абсцессе простаты показано его вскрытие.

Любой метод инструментального опорожнения мочевого пузыря при ОЗМ должен проводиться со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. Все инструменты, которые будут соприкасаться со слизистыми мочеиспускательного канала, должны быть стерильными. Для предупреждения так называемой уретральной лихорадки перед катетеризацией мочевого пузыря и в течение 2 дней после нее с профилактической и лечебной целью назначаются антибиотики (фосфомицин по 3,0 г внутрь 1 раз в день или норфлоксацин по 0,4 г – 2 раза в день). Если все же развивается уретральная лихорадка, то проводится лечение антибиотиками цефалоспоринового ряда или фторхинолонами. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно, параллельно осуществляется дезинтоксикационная терапия.