Диагностика

Диагноз «острый пиелонефрит» устанавливается на основании клинических симптомов (боли в поясничной области, высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства, симптомы интоксикации) и данных лабораторных исследований крови и мочи.

При беседе с пациентом необходимо уточнить наличие:

1. очагов хронической инфекции;

2. аномалий почек и мочевыводящих путей;

3. болезней органов мочевой системы, которые могут вызывать нарушение оттока мочи из почек;

4. сахарного диабета;

5. проводилось ли антибактериальное лечение ранее и какое;

6. у беременной надо уточнить срок беременности.

При физикальном исследовании отмечается болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого, иногда пальпируется болезненная увеличенная почка. Могут иметь место напряжение мышц поясничной области, повышенная температура тела.

В общем анализе крови у больных с острым пиелонефритом отмечается некоторое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением числа палочкоядерных и появлением юных форм лейкоцитов, увеличение СОЭ, токсическая зернистость в нейтрофилах. В биохимическом анализе крови может быть выявлена азотемия и гипербилирубинемия (в случаях вовлечения в процесс второй почки и печени), гипергликемия, гипо– и диспротеинемия, повышение С–реактивного белка. Но надо помнить, что при одностороннем обструктивном остром пиелонефрите с сохраненной функцией второй почки азотемия может иметь другое происхождение и является ложной. Повышенное содержание мочевины в сыворотке крови может быть результатом пиеловенозного рефлюкса или лоханочно–венозного шунта, т.е. моча из лоханки почки попадает в кровь и уровень мочевины в крови повышается. В таких случаях ложная азотемия требует срочных мероприятий по восстановлению оттока мочи из почки (Ю. А. Пытель, 1985; А. В. Люлько, 1996).

В общем анализе мочи выявляются изменения, характерные для инфекционного процесса в мочевой системе – лейкоцитурия различной степени выраженности (в зависимости от фазы воспалительного процесса и пути инфицирования почки).

В случае полной обтурации просвета мочеточника лейкоцитурия может быть незначительной.

В общем анализе мочи отмечается наличие бактерий. Для правильной интерпретации бактериурии необходимы посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам.

Остановимся на вопросе о количестве микрофлоры в 1 мл мочи (микробное число), которое позволяет говорить о бактериурии. В отечественной и зарубежной литературе отмечается, что микробное число 10⁵позволяет говорить о бактериурии.

Собственные наблюдения убеждают нас в том, что бактериурией следует считать и микробное число 10⁴ даже при отсутствии клинических признаков заболевания. А при наличии признаков поражения мочевой системы – боли, дизурия, лихорадка – микробное число 10³ уже следует расценивать как бактериурию.

Микробное число 10⁵ было принято за значение, позволявшее говорить о бактериурии в 50–е годы прошлого столетия, по результатам, опубликованным Kass (1957). Автор исследовал среднюю порцию мочи, полученную при естественном мочеиспускании.

В настоящее время показано, что при интерпретации значения микробного числа мочи необходимо учитывать ряд факторов: метод забора мочи и клинические проявления заболевания.

Так, Naber (1995), проводя исследования микрофлоры мочи, показал, что интерпретация микробного числа мочи во многом зависит от метода забора мочи для исследования и об инфекции мочевыводящих путей можно говорить не только при бактериурии 10⁵(табл. 5.1).

 Таблица 5.1. Интерпретация микробного числа мочи в зависимости от способа ее сбора

Данные, приведенные в табл. 5.1, отражают более правильный подход к интерпретации значения микробного числа мочи.

На практике чаще исследуется моча из средней порции.

Существенным признаком ОП является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения микроскопа).

Результаты лабораторных исследований у больных с острым вторичным пиелонефритом принципиально не отличаются от таковых при остром первичном пиелонефрите.

Таким образом, симптомы заболевания (боли в поясничной области, высокая температура тела с ознобами, дизурические расстройства, явления интоксикации) и лабораторные данные (лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, лейкоцитурия и бактериурия) позволяют диагностировать острый пиелонефрит.

После установления диагноза «острый пиелонефрит» необходимо провести ряд специальных исследований для исключения или подтверждения обструкции верхних мочевыводящих путей, что имеет определяющее значение для выбора метода лечения. С этой целью обязательно должны быть выполнены УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография.

Такие исследования, как хромоцистоскопия, РРГ или динамическая сцинтиграфия почек, РКТ, МРТ, могут быть выполнены по показаниям.

УЗИ почек и мочевого пузыря.

Информацию, которую можно получить, проведя УЗИ почек при остром пиелонефрите, трудно переоценить. Это исследование позволяет выявить признаки воспаления в паренхиме почки (утолщение паренхимы >20 мм, неоднородность ее структуры (очаги повышенной плотности на фоне паренхимы обычной плотности); очаги гнойной деструкции (карбункулы и абсцессы (рис. 5.3), скопление жидкости в паранефральном пространстве; ограничение дыхательных экскурсий почки), а также конкременты в чашечно–лоханочной системе и в мочеточнике, расширение чашечно–лоханочной системы – признак нарушения оттока мочи из почки (чаще всего это обструкция на уровне мочеточника (рис. 5.4)).

Исследование позволяет оценить и состояние второй почки.

При УЗИ мочевого пузыря можно выявить камни, опухоли, дивертикулы, ДГПЖ, уретероцеле – заболевания, нарушающие отток мочи из верхних мочевыводящих путей.

После УЗИ можно определенно высказаться о том, с каким пиелонефритом приходится иметь дело (первичным или вторичным).

УЗИ почек должно выполняться через день у больных с ОП, если проводится консервативное лечение. Такой мониторинг позволяет объективно оценить эффект лечения.

Экскреторная урография.

Экскреторная урография у больных с ОП позволяет выявить признаки нарушения оттока мочи из почки, наличие рентгенпозитивных конкрементов, снижение или отсутствие функции пораженной почки (рис. 5.5).

При карбункуле или абсцессе почки иногда можно отметить деформацию чашечно–лоханочной системы почки. Исследование дает информацию и об анатомическом и функциональном состоянии второй почки, что очень важно тех в случаях, когда принимается решение о хирургическом лечении больного.

Хромоцистоскопия.

Это один из доступных методов дифференциальной диагностики между первичным и вторичным острым пиелонефритом. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10 мин после его внутривенного введения из устья мочеточника пораженной почки при своевременном выделении с другой стороны в подавляющем большинстве случаев говорит об обструкции мочеточника. Своевременное выделение индигокармина из устья мочеточника пораженной почки подтверждает хорошую проходимость мочеточника, и в этом случае речь идет о первичном пиелонефрите.

Хромоцистоскопия позволяет выявить и патологические состояния мочевого пузыря: камни, уретероцеле, опухоли, ДГПЖ, цистит.

При подтверждении обструкции мочеточника после индигокарминовой пробы сразу должны быть проведены катетеризация или стентирование лоханки почки.

Ренорадиография и динамическая сцинтиграфия почек. Ренорадиография позволяет вынести суждение о функции каждой почки и выявить обструкцию верхних мочевыводящих путей (рис. 5.6).

Динамическая сцинтиграфия почек позволяет оценить состояние канальцев нефронов при использовании изотопа¹³¹J– или ¹²⁵I–гиппуран, а при использовании в качестве радиоиндикатора ^99тТс–пертехнетат можно получить информацию и о капиллярной сети почки (непрямая изотопная ангиография почек). Очаг(и) сниженной васкуляризации паренхимы почки на сцинтиграмме у больных с ОП дают основание говорить о карбункулах почки.

Современные γ–камеры позволяют получить как сцинтиграммы, так и ренограммы в ходе одного исследования (рис. 5.7).

Рентгеновская и магнитно–резонансная компьютерная томография.

Наиболее информативные исследования при ОП. Можно получить информацию о состоянии паренхимы (утолщение, неоднородность структуры за счет очагов деструкции, абсцессы), наличии гнойного паранефрита, скоплении газа в почке и паранефральной клетчатке (рис. 5.8 и 5.9), а также о функции почек при выполнении исследования с контрастным усилением.

Следовательно, в настоящее время диагностика ОП и его морфологических форм в случаях типичного клинического течения сложности не представляет.

До настоящего времени трудности в диагностике возникали при нетипичном клиническом течении процесса и в случае уже начатого за 1–2 недели до контакта с пациентом антибактериального лечения.

В клиническом течении ОП в 10–15% случаев наблюдаются атипичные формы. Так, могут иметь место случаи стертой симптоматики, не позволяющие правильно оценить опасность ситуации.

Стертая клиническая картина ОП проявляется субфебрильной температурой тела, незначительным познабливанием, а при операции выявляется одна из гнойных форм ОП.

У других больных отмечается обратное явление – развернутая клиническая картина, характерная для острого гнойного пиелонефрита (выраженный болевой синдром, температура тела 38–40°С с потрясающими ознобами, явления интоксикации, лейкоцитурия, бактериурия), а при операции выявляется острый серозный пиелонефрит. Правда, надо отметить, что, с одной стороны, последняя ситуация должна быть расценена как своевременно выполненное вмешательство, ибо промедление с операцией на 1–2 дня позволит развиться в почке гнойному процессу, а с другой – видимое отсутствие гнойников и карбункулов в почке, что принимается за серозное воспаление, не исключает установление гнойного процесса при гистологическом исследовании.

Трудности возникают при определении момента перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный процесс, и в частности в апостематозный пиелонефрит. Карбункул и абсцесс почки, а также гнойный вторичный паранефрит удается диагностировать методом УЗИ. Более точно позволяют выявлять признаки очаговой гнойной деструкции в паренхиме почки, газ в паранефральной клетчатке, гнойный паранефрит РКТ, МСКТ и МРТ. Апостематозный пиелонефрит этими методами визуализации диагностировать сложно. Мелкие гнойнички в паренхиме диаметром 1–2 мм не создают типичной картины изменений в паренхиме почки.

На основании анализа историй болезни больных, оперированных по поводу ОП, мы пришли к выводу о том, что признаками перехода острого серозного пиелонефрита в гнойный являются:

1. повышение температуры тела выше 38°С по вечерам с ознобами на протяжении трех и более суток;

2. ознобы, повторяющиеся несколько раз в день;

3. лейкоцитоз более 15·10⁹/л; палочкоядерные нейтрофилы – более 10%;

4. фибриноген в коагулограмме более 5 г/л;

5. хотя бы один эпизод артериальной гипотензии (менее 90 мм рт. ст.).

Если хотя бы один из перечисленных признаков имеет место в случае обструктивного (вторичного) ОП, то в 80% случаев речь идет о гнойном пиелонефрите даже при отсутствии признаков очаговой гнойной деструкции по данным методов визуализации почек (УЗИ, РКТ, МРТ).

В настоящее время предпринимаются попытки установить переход серозного воспаления в почке в гнойное путем создания компьютерных программ, которые, оценивая целый ряд лабораторных показателей, позволяют более обоснованно диагностировать гнойную форму ОП.

Несомненно, компьютерный анализ результатов комплекса исследований позволяет повысить точность диагностики, однако нам кажется, что в условиях экстренного дежурства выполнение сложных иммунологических, биохимических, бактериологических исследований для компьютерной обработки результатов нереально. Поэтому в такой ситуации необходимо использовать самые простые критерии, основанные на минимуме специальной информации о больном.

Здесь уместно сослаться на замечание Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева, которые еще в 1985 г. подчеркивали важность активной тактики при остром обструктивном пиелонефрите: «...к концу трех – началу четырех суток с момента возникновения острого пиелонефрита с одной стороны подобный воспалительный процесс развивается в противоположной почке». Этот тезис должен определять показания для раннего хирургического лечения больных с острым вторичным пиелонефритом. Отсутствие эффекта от терапии, включающей восстановление пассажа мочи в комплексе с применением антибактериальных препаратов, в течение двух суток заставляет ставить вопрос об операции. Такая тактика продиктована еще и тем обстоятельством, что образующиеся апостемы и карбункулы в почке впоследствии замещаются рубцовой тканью, что в дальнейшем отрицательно сказывается на функциональном состоянии почки.

Последовательность действий уролога при обследовании больных с клинической картиной ОП может быть представлена следующей схемой (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Алгоритм обследования больного с клинической картиной острого пиелонефрита

Динамическая сцинтиграфия с РРГ позволяет уточнить состояние паренхимы почки, выявить признаки нарушения оттока мочи из почки, оценить функциональное состояние каждой почки и, что очень важно, контролировать эффективность терапии при повторном исследовании через некоторое время от начала лечения.