Эндоскопические манипуляции и операции

К этой группе лечебных воздействий относятся катетеризация лоханки почки мочеточниковым катетером или установка катетера–стента; эндовезикальная новокаиновая блокада области устья мочеточника; рассечение устья мочеточника при ущемлении камня в нем; УРС с контактной литотрипсией.

Выполнение перечисленных вмешательств требует определенных навыков и опыта врача, поэтому они должны выполняться квалифицированными урологами.

Катетеризация лоханки почки.

Выполняется цистоскопия катетеризационным цистоскопом, осматривается мочевой пузырь. Находится устье мочеточника, которое надо катетеризировать. В канал рабочего элемента цистоскопа с соблюдением асептики вводится одноразовый мочеточниковый катетер № 5–6 с мандреном и продвигается в мочевой пузырь. С помощью вилочки Альбарана конец катетера направляют в отверстие мочеточника и осторожно продвигают по мочеточнику до препятствия, стараясь обойти его. Если это удается, то катетер продвигается на высоту 20–25 см. Ориентиром для определения нахождения дистального конца мочеточникового катетера является сантиметровая шкала на его поверхности. Из катетера извлекается проволочный мандрен. После этого, если катетер находится в чашечно–лоханочной системе, по нему начинает струйно или частыми каплями выделяться моча и острый болевой синдром сразу же проходит. Теперь цистоскоп поворачивается клювом вверх, опускается вилочка Альбарана и катетер продвигается в корпус цистоскопа до самого резинового колпачка. Выпускают промывную жидкость и осторожно извлекают цистоскоп. После появления клюва цистоскопа из наружного отверстия мочеиспускательного канала катетер захватывают пальцами левой руки и удерживают в этом положении, а правой «снимают» цистоскоп с катетера. Мочеточниковый катетер оставляется в лоханке почки на 24–48 ч (не более 72 ч). По истечении этого времени, если ПК была вызвана небольшим (менее 5 мм) камнем, по катетеру в лоханку почки или в мочеточник вводят 2–3 мл глицерина и 2–3 мл 1% раствора новокаина, катетер удаляют. После этого возможно самостоятельное отхождение камня.

Если катетер не удается провести выше камня, а камень рентгеннегативный, то катетер оставляют в этом положении и производят ДЛТ камня (наведение по дистальному концу катетера). В случае, когда катетером удается продвинуть камень в лоханку, катетер оставляют в лоханке и выполняют ДЛТ камня.

Для облегчения проведения катетера выше камня целесообразно использовать мочеточниковые катетеры со специально моделированным дистальным концом (штыкообразный, в виде крючка и др.).

Процедура неконтролируемой катетеризации лоханки почки при камне мочеточника чревата опасностью развития специфического осложнения в виде перфорации стенки мочеточника, лоханки почки или почечной паренхимы. Опасность этого осложнения возрастает при попытке преодолеть препятствие катетером с мандреном. Заподозрить это осложнение можно по отсутствию выделения мочи из катетера после проведения его на высоту, соответствующую положению лоханки почки. Подтвердить выход катетера за пределы стенки мочеточника или лоханки можно, введя по катетеру контрастное вещество и сделав рентгеновский снимок (см. тему о повреждениях мочеточника).

Поэтому катетеризацию лоханки почки надо выполнять в рентгенурологическом кабинете, что позволит в любой момент проконтролировать положение катетера.

Кроме перфорации стенки мочеточника в ходе катетеризации лоханки, через несколько часов или суток даже после удачно выполненной катетеризации могут развиться острый пиелонефрит и даже септический шок. Поэтому, как справедливо указывают Ю. А. Пытель и И. И. Золотарев (1985), цистоскопия и катетеризация мочеточника не могут рассматриваться как безразличные для больного манипуляции, поскольку таят в себе возможное развитие тяжелых осложнений, поэтому «... катетеризация лоханки должна применяться лишь после того, когда все другие менее тяжелые лечебные мероприятия не оказывают эффекта».

Если почечная колика вызвана камнем мочеточника, диаметр которого более 5 мм и его самостоятельное отхождение сомнительно, то лечение надо сразу начать с ДЛТ камня или с УРС с контактной литотрипсией. При невозможности применения этих методов лечения выполняют катетеризацию лоханки почки или устанавливают самоудерживающейся катетер–стент (см. гл. 4).

Эндовезикальная новокаиновая блокада устья мочеточника по Новикову.

Процедура оказывается эффективной при локализации камня в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника. В мочевой пузырь вводится катетеризационный или операционный цистоскоп. Через цистоскоп проводится эндовезикальная игла (мочеточниковый катетер, оснащенный на конце инъекционной иглой, длина которой не превышает 1 см). При продвижении катетера по цистоскопу после появления иглы в поле зрения ее фиксируют вилочкой Альбарана. Движением всего цистоскопа иглу вкалывают под устье мочеточника и шприцем вводят 30 – 40 мл 0,5% раствора новокаина.

Этой процедурой достигается расслабление стенок интрамурального отдела мочеточника, что позволяет камню, находящемуся в мочеточнике, проскользнуть в мочевой пузырь.

Блокаду можно выполнить, используя резектоскоп, рабочим элементом которого является длинная инъекционная игла.

Эндовезикальное рассечение устья мочеточника.

Показанием для этой операции является ущемление камня в устье мочеточника. В мочевой пузырь вводится операционный цистоскоп или резектоскоп, и устье рассекается электроножом.

Эта процедура эффективна в случаях, когда конкремент виден в устье мочеточника, передняя стенка интрамурального отдела мочеточника приподнята и растянута на находящемся в мочеточнике камне. Разрез устья проводится по передней стенке мочеточника продольно.

Более удобно выполнить рассечение устья крючковатым электродом резектоскопа. Этот же электрод позволяет вывести камень после рассечения устья в мочевой пузырь.

Уретероскопия с контактным дроблением камня.

Внедрение в практику жестких и особенно гибких уретероскопов резко расширило возможность купирования почечной колики, вызванной обструкцией верхних мочевыводящих путей конкрементом.

При камне мочеточника диаметром более 5 мм, когда самостоятельное отхождение его сомнительно и от начала ПК прошло не более трех суток, при отсутствии признаков острого пиелонефрита может быть выполнена УРС с контактной литотрипсией камня. Это вмешательство позволяет убрать камень, восстановить проходимость мочеточника и тем самым купировать почечную колику.

Уретероскопия жестким уретероскопом.

Положение больного на рентгеноурологическом кресле может быть в трех позициях:

1. нога больного на стороне исследования только незначительно согнута в тазобедренном суставе и отведена наружу, в коленном суставе она почти выпрямлена. Противоположное бедро согнуто в тазобедренном суставе почти на 90°. В таком положении больного достигается наилучший доступ инструментом к мочеточнику;

2. есть сторонники выполнять УРС, укладывая ноги больного в положение, противоположное приведенному выше;

3. положение больного такое же, как при выполнении традиционной цистоскопии.

Исследование начинают с введения в мочевой пузырь цистоскопа и катетеризации мочеточника катетером № 4–5 Fr с мандреном или специальным проволочным проводником в тефлоновой оболочке, причем желательно катетер или проводник провести выше камня. Использование проволочного проводника предпочтительнее, поскольку его значительная длина упрощает последующие манипуляции бужами и длинным уретероскопом.

В случае использования короткого уретероскопа, который можно ввести в мочеточник без бужирования устья, лучше пользоваться мочеточниковым катетером. Если катетер провести в мочеточник не удается, то надо попытаться провести в него проволочный проводник с гибким дистальным концом.

Рис. 2.4. Расширение устья мочеточни­ка и просвета интрамурального отдела мочеточника металлическим бужом с оливой на конце

Безопасность введения уретероскопа в мочеточник обеспечивается предварительным бужированием интрамурального отдела мочеточника. Для этого после проведения в него проводника удаляется оптическая система цистоскопа, оставляя в пузыре только его тубус у самого устья мочеточника. Через просвет тубуса цистоскопа в мочеточник проводятся бужи, диаметр которых последовательно увеличивается. Причем буж в мочеточник проводится по проводнику так, что проводник оказывается в центральном канале мочеточникового бужа (рис. 2.4). Положение бужа в мочеточнике контролируется на рентгеновском экране. Некоторые виды тефлоновых бужей оснащены длинным наружным чехлом, который проводится в мочеточник вместе с бужом большего диаметра (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Расширение мочеточника тефлоновым бужом с чехлом (а). Гибкий уретероскоп вводится в мочеточник по чехлу бужа (б)

Этот пластмассовый тубус остается в мочеточнике, мочевом пузыре и уретре после извлечения самого бужа. В сущности эта достаточно упругая трубка, находящаяся в мочеточнике, является туннелем, через который в мочеточник проводится уретероскоп. Эта трубка используется в случаях, когда уретероскопия выполняется гибким уретероскопом.

Расширение мочеточника катетером Ольберта занимает меньше времени, чем использование металлических или тефлоновых бужей. Катетер Ольберта вводится в мочеточник под рентгеновским контролем по проволочному проводнику так, чтобы баллончик оказался в интрамуральном отделе мочеточника. Баллончик заполняется жидкостью с помощью шприца различных систем. Давление в баллончике должно быть не более 1,2 МПа, что контролируется манометром, соединенным со шприцем. Раздутый баллон остается в мочеточнике несколько минут. Затем из баллона жидкость эвакуируется и катетер из мочеточника удаляется, оставляя проволочный проводник.

После бужирования интрамурального отдела мочеточника по проводнику в мочеточник проводится тубус уретероскопа. При работе уретероскопом № 11–12 Fr можно бужирование мочеточника не проводить, поскольку диаметр уретероскопа небольшой, но в этом случае необходимо использовать ирригационный насос Uromat. Уретероскоп № 8 Fr вводится в мочеточник даже без применения насоса.

Введение тубуса уретероскопа в мочеточник выполняется следующим образом.

У мужчин уретероскоп в мочевой пузырь можно провести через тубус цистоскопа. У женщин нет необходимости стабилизировать положение уретры.

Уретероскоп проводится в мочеточник по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру. Это позволяет избежать повреждения стенки мочеточника (перфорации). Проводник может находиться вне тубуса уретероскопа или может проходить через его рабочий канал.

После идентификации устья мочеточника по проволочному проводнику или мочеточниковому катетеру уретероскоп разворачивается вокруг своей оси на 180° так, чтобы выступающая часть его дистального конца была обращена в сторону задней стенки мочеточника (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Техника введения жесткого уретероскопа в мочеточник:

а – поворот уретероскопа вокруг его продольной оси на 180° у входа в устье мочеточни­ка; б – введение уретероскопа в устье мочеточника; в – обратный поворот уретероскопа вокруг продольной оси после проведения его через интрамуральный отдел мочеточника

В этом положении проводник приподнимает стенку мочеточника, находящуюся под слизистой, и тем самым устье начинает зиять, уретероскоп проводится в интрамуральный отдел мочеточника.

Залогом успешного выполнения УРС является хорошая видимость в мочеточнике и постоянное наблюдение за положением проводника в мочеточнике. Хорошая видимость в мочеточнике обеспечивается постоянной ирригацией мочеточника жидкостью через ирригационный канал уретероскопа. Жидкость может поступать в уретероскоп из емкости, находящейся на высоте 40–60 см над уровнем мочевого пузыря.

Наилучшие условия для ирригации мочеточника обеспечивает насос Uromat, который автоматически контролирует давление в системе. Если этой системы ирригации нет, то можно использовать простую систему, состоящую из шприца или пластикового пакета. Давление в системе можно поднять, увеличив давление на поршень или простым сжатием пластикового мешка с жидкостью. После проведения уретероскопа в устье мочеточника легким движением он продвигается по просвету мочеточника. Когда уретероскоп окажется в юкставезикальном отделе мочеточника, он разворачивается обратно на 180° и продвигается по просвету мочеточника дальше, постоянно контролируя положение проводника. Постоянная подача жидкости в мочеточник значительно облегчает продвижение уретероскопа. Избыток жидкости из мочеточника удаляется через выпускной канал. Если уретероскоп имеет только входной канал для ирригации, то отток промывной жидкости может осуществляться через мочеточниковый катетер, проведенный через рабочий канал уретероскопа (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Мочеточни­ковый катетер, вве­денный в мочеточник по каналу уретеро­скопа, предотвраща­ет критическое по­вышение давления в нем

В области перекреста мочеточника с подвздошными сосудами хорошо видны колебательные движения мочеточника, вызванные пульсацией подвздошной артерии. Мочеточник в этом месте имеет сужения, и подвижность его ограничена. Сужения в других отделах мочеточника могут быть результатом рубцевания после ранее выполнявшейся уретеролитотомии. Сужение мочеточника в области перекреста с сосудами обычно удается легко преодолеть. Продвижение уретероскопа к камню через суженное место очень опасно: это может привести к разрыву мочеточника. Сначала происходит гофрирование стенки мочеточника в области над сужением (рис. 2.8), а затем мочеточник может разорваться в области, расположенной ниже сужения. Для предотвращения разрыва мочеточника уретероскоп надо несколько оттянуть и попытаться повторно его провести винтообразными движениями при усилении потока промывной жидкости. При отсутствии эффекта от этих действий суженный отдел надо расширить баллончиком катетера, проведенного через уретероскоп (рис. 2.9).

Рис. 2.8. Гофрирование мочеточника в момент попытки проведения уретероскопа через область сужения

Рис. 2.9. Баллонная дилатация сужения мочеточника

Расширение суженного просвета бужами очень опасно, так как мочеточник может разорваться ниже места сужения.

Мочеточник в поясничном отделе может иметь штыкообразный перегиб. Перегиб мочеточника бывает следствием значительной подвижности почки или ранее перенесенной операции. Продвижение уретероскопа по просвету мочеточника в этом случае еще больше увеличивает степень перегиба (рис. 2.10). В этом случае просвет мочеточника и проводник в поле зрения уретероскопа не видны.

Рис. 2.10. Увеличе­ние имеющегося пе­региба мочеточника при продвижении уретероскопа

В ряде случаев перегиб удается преодолеть, используя угловую оптику (25–70°) с одновременной ручной компрессией передней брюшной стенки. Если эти манипуляции эффекта не дают, то больного следует перевести в положение Тренделенбурга и предложить ему сделать максимальный выдох. При этом почка смещается вверх и мочеточник в области перегиба выпрямляется. Можно также использовать следующий прием: ассистент через переднюю брюшную стенку смещает почку под реберную дугу (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Мануальный прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника в его верхней и средней трети – смещение почки вверх приводит к выпрямле­нию мочеточника

Если все эти методики оказываются неэффективными, то можно попытаться провести проволочный проводник с гибким концом в лоханку почки через рабочий канал уретероскопа. Вдоль проводника вводится мочеточниковый катетер. Если проводник не удается провести через зону перегиба, то используют следующий прием. В мочеточник по рабочему каналу уретероскопа проводится катетер с баллончиком (рис. 2.12). Уретероскоп несколько оттягивается от области перегиба, к началу перегиба мочеточника подводится катетер с баллончиком. Баллончик заполняется раствором, и катетер натягивается вниз, увлекая за собой мочеточник. Перегиб, таким образом, выпрямляется. После выпрямления перегиба в лоханку проводится проводник по центральному каналу катетера, а сам катетер удаляется после эвакуации раствора из баллончика.

Рис. 2.12. Прием, позволяющий выпрямить ход мочеточника при его перегибе в верхней трети:

а – баллончик катетера помещен ниже места перегиба; 6 – тракция катетера вниз при­водит к выпрямлению хода мочеточника

Уретероскопия гибким уретероскопом.

Перед введением в мочеточник гибкого уретероскопа в него вводится проволочный проводник и осуществляется бужирование устья мочеточника. Невозможность провести необходимые манипуляции уретероскопом требует проведения его по проводнику через тубус цистоскопа, располагающегося возле устья мочеточника. При подведении уретероскопа к устью весь инструмент поворачивается на 180° так, чтобы канал, через который проходит проводник, оказался обращенным к передней стенке мочеточника. Проводник приподнимает переднюю стенку устья мочеточника, расширяет отверстие устья, что облегчает проведение уретероскопа в просвет мочеточника (рис. 2.13). После введения уретероскопа в юкставезикальный отдел мочеточника уретероскоп разворачивается обратно на 180° и продвигается выше.

2.13. Техника введения гибкого уретероскопа в мочеточник:

а – у устья мочеточника выполняется поворот уретероскопа на 180° вокруг его продольной оси; б – введение уретероскопа в устье мочеточника; в – уретероскоп введен в интрамуральный отдел мочеточника

Расширение интрамурального отдела мочеточника бужами и проведение в мочеточник стабилизирующей трубки–чехла значительно облегчает манипулирование уретероскопом в мочеточнике. Стабилизирующую трубку–чехол может заменить тубус короткого жесткого уретероскопа (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Проведение гибкого уретероскопа через тубус жесткого уретероскопа

Диаметр канала тубуса такого уретероскопа – не более 10 Fr, и по нему можно провести гибкий уретероскоп.

Удаление камня из мочеточника при уретероскопии.

Если камень в ходе УРС мигрировал в лоханку, то его нужно там оставить, извлечь уретероскоп, установить катетер–стент и провести больному ДЛТ немедленно или по истечении нескольких дней. Маленький камень, застрявший в мочеточнике, можно удалить щипцами. Бранши щипцов позволяют захватить камень диаметром до 6 мм. При извлечении уретероскопа его положение необходимо совмещать с осью мочеточника. Вращательные движения уретероскопом и щипцами упрощают извлечение камня из мочеточника.

Небольшой камень можно захватить корзинкой Дормиа и удалить его из мочеточника при извлечении уретероскопа. Если камень застрянет в мочеточнике, то его надо оставить вместе с корзинкой и удалить уретероскоп, затем удаляется футляр корзинки и в мочеточник проводится уретероскоп рядом с металлической струной корзинки. Камень, захваченный корзинкой, дробится под визуальным контролем сонотродом или лазерным импульсом. Использование электрогидравлического дробления камня в металлической корзинке недопустимо(!).

Большие камни мочеточника подлежат контактному дроблению in situ. Для дробления конкремента используется лазерная, ультразвуковая, электрогидравлическая или механическая энергия. Большим преимуществом ультразвуковой литотрипсии является постоянная аспирация фрагментов камня через сонотрод. Остальные методы литотрипсии обеспечивают только дробление камня. Фрагменты раздробленного камня должны быть удалены с помощью щипцов или корзинкой Дормиа. Сторонники электрогидравлической литотрипсии отмечают ее большую эффективность даже при очень твердых конкрементах. Однако эта методика дробления вызывает большие повреждения стенки мочеточника, чем остальные.

Опыт пневматического дробления камня в мочеточнике позволяет высоко оценить этот метод.

Перед тем как приступить к дроблению камня, его надо зафиксировать, чтобы он не мигрировал в процессе дробления в выше расположенные отделы мочеточника или лоханку. Для этого можно провести мимо камня катетер с баллончиком, и баллончик заполнить жидкостью над камнем (рис. 2.15). Камень можно стабилизировать и корзинкой Дормиа.

Рис. 2.15. Дробление камня мочеточника при уретероскопии:

а – фиксация камня в мочеточнике баллонным катетером, б – контактное дробление камня; в – захват фрагмента камня экстрактором Дормиа для его удаления

Ультразвуковое дробление камня сонотродом проводится в условиях постоянного промывания жидкостью. Скорость притока жидкости должна быть одинаковой со скоростью оттока через отводящий канал уретероскопа и эвакуационный канал сонотрода (рис. 2.16).

Медленное поступление раствора приводит к смыканию стенок мочеточника и ухудшению видимости. Наоборот, если отток жидкости из мочеточника замедлен, то фрагменты камня остаются в мочеточнике и ухудшают видимость основного камня.

Сонотрод надо прижимать к камню с умеренным усилением.

Рис. 2.16. Схема притока и оттока промывной жидкости в процессе ультразвуковой контактной уретеролитотрипсии

Если давление сонотродом на камень интенсивное, то сонотрод изгибается и начинает касаться внутренней поверхности рабочего канала уретероскопа (рис. 2.17). Интенсивность дробления камня при этом резко снижается. Это же требует бережного обращения к сонотроду, чтобы не появилось его изгибов. Непрерывная работа сонотрода должна длиться не более 30 с, чтобы не произошло термического повреждения стенки мочеточника.

Рис. 2.17. Схема возможного изгиба сонотрода при интенсивном прижатии его к поверхности камня

Камень фрагментируется под действием сонотрода постепенно, надо избегать разрушения камня на несколько больших фрагментов. После уменьшения размеров камня последний удаляется щипцами. Фрагментация камня в начале процедуры дробления может привести к тому, что его осколки могут мигрировать в вышележащие отделы мочеточника или даже в лоханку.

Электрогидравлическое дробление камня можно проводить при достаточном заполнении жидкостью отдела мочеточника расположенного ниже камня. Перед дроблением надо ограничить подвижность камня, поместив баллончик катетера выше камня. Электрод должен быть близко подведенным к камню, но нельзя дотрагиваться до него. Малое расстояние электрода от конца уретероскопа грозит повреждением оптики в процессе дробления. Вначале создаются одиночные электрические разряды при наименьшей силе тока.

Напряжение повышается постепенно до значения, при котором происходит фрагментация камня. После подбора необходимого напряжения для фрагментации камня можно вызывать импульсы сериями. Фрагменты камня удаляются щипцами. Электрогидравлическое дробление можно проводить, используя как жесткие, так и гибкие уретероскопы с рабочим каналом 3 Fr.

Достоинством лазерного дробления камня является его большая эффективность и возможность использования самых тонких жестких и гибких уретероскопов. Недостатками являются необходимость удаления фрагментов камня щипцами и быстрый выход из строя световодов.

Во время дробления камня необходимо строго соблюдать технику безопасности при работе с лазером для предотвращения повреждения глаз его лучом. Соответствующие инструкции по эксплуатации прилагаются к каждому виду литотрипторов. При лазерном дроблении камня надо пользоваться защитными очками и фильтрами, надеваемыми на окуляр уретероскопа. Процедуру можно безопасно проводить, используя телекамеру, при этом процесс дробления хорошо виден на экране монитора.