Диагностика

Диагностика повреждений почек состоит из двух этапов:

1. установление факта повреждения почки;

2. уточнение вида повреждения.

Тщательно собранный анамнез, признаки травмы на коже поясничной области (ссадины, кровоизлияния), боли в поясничной области, гематурия, болезненность при пальпации области почки, положительный симптом Пастернацкого позволяют обоснованно говорить о травме почки. При физикальном обследовании пострадавшего обращается внимание на состояние грудной клетки, в частности ребер, поскольку переломы 10–12–го ребер, с одной стороны, не позволяют провести пальпацию почек, а с другой – свидетельствуют о том, что в зону действия травмирующей силы попала и область почки, что требует детального уточнения анатомического состояния этого органа.

При подозрении на травму почки необходимо максимально быстро провести комплекс диагностических исследований для уточнения:

1. степени тяжести пациента и необходимости проведения противошоковых мероприятий;

2. наличия у пострадавшего второй почки и ее функционального состояния;

3. вида повреждения почки.

Оценка состояния почек начинается с УЗИ. На эхограммах можно выявить очаговые изменения в паренхиме поврежденной почки и скопление жидкости в паранефральном пространстве (гематома, урогематома) (рис. 8.2).

Исследование позволяет получить информацию и о контралатеральной почке.

Визуализация почки затрудняется в случаях переломов ребер.

Основным методом объективной диагностики повреждения почки и уточнения его вида является рентгеновское исследование. Причем наибольшую информацию дает рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением. При необходимости противошоковые мероприятия проводятся одновременно с компьютерной томографией. МСКТ позволяет определить ушибы, гематомы и разрывы почечной паренхимы, затеки мочи, сегментарные инфаркты, величину и локализацию паранефральной гематомы и сопутствующие повреждения органов брюшной полости. Исследование длится не более 1 мин.

МСКТ уточняет состояние сосудов почечной ножки и кровотока в паренхиме травмированной почки, а также функциональное состояние почек по данным экскреторной урограммы.

При невозможности выполнения МСКТ или РКТ больному с подозрением на повреждение почки выполняется традиционная обзорная и экскреторная урограммы при стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт. ст.).

По обзорной урограмме делается заключение о состоянии поясничного отдела позвоночника и ребер (искривление, переломы). Отсутствие тени края поясничной мышцы на стороне поражения может указывать на наличие забрюшинной гематомы или урогематомы.

ЭУ позволяет получить сведения об анатомическом и функциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения и о состоянии второй почки. На экскреторных урограммах признаками повреждения почки являются: слабое или запаздывающее контрастирование чашечно–лоханочной системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки, дефекты наполнения в лоханке, создаваемые сгустками крови.

При нестабильном состоянии больного перед экстренной лапаротомией может быть выполнена экскреторная урограмма только на 10–й мин после введения контрастного вещества. Используется стандартный 60–76% раствор контрастного вещества (уротраст, верографин и др.) или низкоосмолярные контрастные вещества (омнипак, упыправист) из расчета 2 мл/кг массы тела.

В случае неинформативности экскреторной урографии больному с подозрением на травму почки может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Это исследование позволяет точно определить состояние чашечно–лоханочной системы почки (рис. 8.3).

При разрыве форникальных зон чашечек на рентгенограмме отмечается проникновение контрастного вещества через свод чашечки в паренхиму почки. При разрыве, проникающем в чашечно–лоханочную систему, четко выявляется затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечно–лоханочной системы при травме почки можно объяснить сгустками крови.

Почечная артериография в диагностике острой травмы почки используется редко, так как является инвазивным методом исследования, более сложным в техническом отношении, требует много времени и по сравнению с МСКТ незначительно расширяет информацию об особенностях повреждения почки.

Вместе с тем почечная артериография и суперселективная эмболизация приобретают решающее значение в диагностике и лечении поздних посттравматических кровотечений и артериовенозных фистул.

В настоящее время при поступлении пострадавших с закрытой травмой живота дежурными хирургами стала часто выполняться диагностическая лапароскопия до осмотра пострадавшего урологом и проведения урологического обследования. Косвенным признаком повреждения почки при лапароскопии является забрюшинная гематома в области почки (О. Л. Тиктинский, Н. О. Тиктинский, 2002).

Размеры гематомы указывают на интенсивность забрюшинного кровотечения и количество излившейся в околопочечное пространство крови. Паранефральные гематомы при разрыве почки чаще имеют шаровидную форму, что обусловлено особенностями строения фасций, окружающих почку. В подобных случаях, если у пострадавшего не выявлено повреждений органов брюшной полости и проведение лапаротомии ему не планируется, необходимо сделать специальное урологическое обследование для уточнения состояния почек.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки во время инструментальных исследований (катетеризация мочеточника или лоханки почки, установка стента, уретероскопия) необходимо ввести контрастное вещество по применявшемуся инструменту и сделать рентгенограмму или провести рентгеноскопию нужной области. По характеру распространения контрастного вещества можно сделать заключение о локализации травмы и распространении затеков. Своевременная диагностика ятрогенного повреждения почки позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациента (рис. 8.4).

При сочетанной травме, в случаях тяжелого состояния пациента с клинической картиной массивного внутреннего кровотечения объем специальных исследований должен быть максимально сужен. В таких ситуациях МСКТ имеет определяющее значение из–за быстроты выполнения и информативности методики.

В ряде случаев пострадавшему приходится выполнять экстренную лапаротомию для остановки внутреннего кровотечения (разрыв селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки).

В ходе ревизии брюшной полости при обнаружении забрюшинной гематомы в области почек (почки) после остановки кровотечения из органов брюшной полости обязательно должна быть проведена ревизия почек (почки). Сохранять забрюшинную гематому в области почки без ее ревизии – грубая ошибка хирурга. Забрюшинная гематома должна быть опорожнена и почка тщательно осмотрена.

Для этого рассекается париетальная брюшина латеральнее восходящего или нисходящего отделов ободочной кишки, кишка смещается медиально и рассекается предпочечная фасция. Удаляются сгустки крови, выделяется почка.

Должна быть осмотрена как передняя, так и задняя поверхность почки, что позволит выявить место повреждения, оценить его степень и выбрать адекватный метод пособия.