Лечение.

Тактика лечения пострадавших выбирается в зависимости от характера повреждения мочевого пузыря и сопутствующих повреждений других органов (А. В. Строцкий, В. А. Мохорт, 2004). При наличии шока, противошоковые мероприятия предшествуют лапаротомии.

Непроникающие изолированные повреждения стенки пузыря лечатся консервативно: дренирование мочевого пузыря катетером на 7–8 суток, постельный режим, антибиотики, гемостатики, анальгетики.

Лечение проникающих закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Такая тактика позволит избежать осложнений, которые наблюдаются при попытке лечения внебрюшинного изолированного разрыва трансуретральным дренированием пузыря и чрескожным пункционным дренированием мочевого затека или урогематомы.

При внутрибрюшинном срединном разрыве мочевого пузыря выполняется широкая лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и окончательно устанавливается характер повреждения органов живота и мочевого пузыря. После операции на поврежденных органах брюшной полости приступают к операции на поврежденном мочевом пузыре. Перед ушиванием раны мочевого пузыря необходимо тщательно осмотреть его внутреннюю поверхность для исключения множественных разрывов. Если внутрибрюшинный разрыв значительный, то осмотр мочевого пузыря со стороны слизистой проводится через рану в стенке пузыря. Если величина раны не позволяет провести ревизию мочевого пузыря, то необходимо вскрыть мочевой пузырь по передней стенке внебрюшинно и тщательно осмотреть мочевой пузырь.

Раневой дефект в стенке пузыря ушивается двухрядными кетгутовыми или викриловыми швами. Мочевой пузырь дренируется при любых разрывах. Надежнее дренировать пузырь эпицистостомой.

Трансуретральное дренирование мочевого пузыря возможно при изолированных небольших повреждениях и только у женщин. В этих случаях надо использовать катетер Фолея № 20–22. Пузырь дренируется катетером в течение 6–7 суток.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря выполняется также нижнесрединная лапаротомия, проводится ревизия органов брюшной полости и в случае обнаружения повреждений органов живота выполняется соответствующее вмешательство. Затем внебрюшинно рана в стенке мочевого пузыря расширяется и проводится ревизия внутренней поверхности мочевого пузыря для исключения множественных разрывов. Раневой дефект ушивается двухрядными швами, причем в случаях, когда дефект в стенке пузыря располагается в шейке или близко подходит к устьям мочеточников, ушивание разрыва проводится со стороны полости пузыря однорядными швами. Операция заканчивается эпицистостомой. К ушитому раневому отверстию снаружи подводится дренажная трубка, которая выводится наружу в месте, зависящем от локализации раны через надлобковую область или через запирательное отверстие с соответствующей стороны по Мак–Уортеру–Буяльскому. В случае массивной мочевой инфильтрации паравезикальной клетчатки с обеих сторон от мочевого пузыря клетчаточные пространства дренируются с обеих сторон через оба запирательных отверстия. Широкое дренирование тазовых клетчаточных пространств является надежной профилактикой мочевой тазовой флегмоны. Дренирование таза продолжается до прекращения выделения по трубкам раневого отделяемого (6–7 дней). Дренажные трубки можно удалить, если по ним не выделяется моча и количество раневого отделяемого не превышает 50 мл за сутки.

Техника дренирования околопузырного пространства по Мак–Уортеру–Буяльскому. После обнажения передней стенки мочевого пузыря, со стороны малого таза (внебрюшинно) пальцами определяется запирательное отверстие. На внутренней поверхности верхней трети соответствующего бедра делается разрез кожи длиной 1–1,5 см и корнцангом перфорируются приводящие мышцы бедра при продвижении его по направлению к запирательному отверстию, ориентируясь на пальцы в области запирательного отверстия со стороны полости малого таза. Корнцанг должен перфорировать запирательные мышцы и запирательную мембрану ближе к нисходящей вегви лобковой кости, а пальцы на внутренней поверхности запирательного отверстия обеспечивают его безопасное проведение в полость таза. Корнцангом захватывается силиконовая дренажная трубка и обратным ходом выводится на внутреннюю поверхность бедра. Часть трубки, находящаяся в газу, располагается у боковой стенки мочевого пузыря и дренирует боковое паравезикальное клетчаточное пространство. Аналогичным методом дренируется и противоположное боковое паравезикальное клетчаточное пространство.

В случае сочетанной травмы в виде перелома костей таза или повреждения органов живота с разрывом мочевого пузыря операция должна выполняться смешанной бригадой: хирург, травматолог и уролог.

В ходе одного вмешательства необходимо провести коррекцию повреждения всех органов и репозицию переломов таза. Для уменьшения интенсивности кровотечения может понадобиться перевязка внутренних подвздошных артерий. Репозиция переломов костей таза и адекватная фиксация тазового кольца позволяют остановить кровотечение из отломков костей, сокращают время выздоровления и снижают частоту выхода на инвалидность.

Наиболее тяжелую форму закрытого разрыва мочевого пузыря у мужчин представляет отрыв шейки пузыря от предстательной железы, а у женщин – от уретры. Это редкая форма разрыва мочевого пузыря, но весьма сложная для коррекции. Сложность восстановления целости мочевого пузыря объясняется трудностями наложения швов в этой области в силу неподвижности простаты у мужчин и сокращения уретры у женщин.

Для того чтобы подшить шейку мочевого пузыря по линии отрыва на простате, последней необходимо обеспечить подвижность. Для этого рассекают лонно–простатические связки, как это делается при простатэктомии. После пересечения лонно–простатических связок простата становится подвижной и шейку мочевого пузыря удается без натяжения пришить к линии отрыва на простате. Мочевой пузырь дренируется эпицистостомой и катетером Фолея по уретре.

У женщин необходимо под лонным сочленением найти культю проксимального отдела уретры и на катетере сшить с мочевым пузырем.

Манипуляции по восстановлению целости шейки мочевого пузыря облегчаются в случае разрыва и лонного сочленения. Это обеспечивает чрезлонный доступ к простате и уретре.

После восстановления пузырно–уретрального сегмента лонное сочленение необходимо сшить.

Лечение пострадавших с сочетанием переломов костей таза и разрывом мочевого пузыря. Говоря о травматических повреждениях мочевого пузыря, нельзя не остановиться на проблеме переломов костей таза, поскольку 20–30% переломов костей таза сочетается с разрывом мочевого пузыря.

Таз – одна из сложных частей человеческого тела, анатомически и функционально он объединяет несколько важных органов и систем, кровоснабжение которых осуществляется пристеночными ветвями внутренних подвздошных артерий.

Переломы костей таза часто осложняются массивным кровотечением (до 3–4 л), приводящим к развитию шока, сопровождаются разрывом мочевого пузыря или уретры, что резко утяжеляет состояние пострадавшего и усложняет оказание адекватной помощи.

Около 66–80% разрывов мочевого пузыря и 50–60% разрывов уретры сочетаются с переломами костей таза.

Такая сочетанная травма требует оказания помощи пострадавшему мультидисциплинарной бригадой высококвалифицированных специалистов.

С учетом специфики сочетанной травмы мы подробнее остановимся на этом виде повреждения мочевого пузыря, сопровождающегося массивным внутритканевым кровотечением и роли уролога в лечении таких пострадавших.

В подобных ситуациях адекватная помощь пострадавшему будет оказана при выполнении следующих мероприятий:

1. остановке кровотечения и выведении пациента из состояния шока;

2. коррекции повреждений органов мочевой системы.

Клиническими признаками повреждения органов мочевой системы у пациентов с переломом костей таза являются нарушения акта мочеиспускания и наличие крови в моче.

УЗИ брюшной полости, цистография и уретрография позволяют подтвердить или исключить проникающее повреждение мочевого пузыря или уретры, а также диагностировать забрюшинную гематому (рис. 8.21) или урогематому.

Подтверждение разрыва мочевого пузыря или уретры требует экстренного хирургического вмешательства, направленного на остановку кровотечения, предотвращение образования мочевых затеков и тем самым профилактику развития уросепсиса.

Кровоснабжение костей таза осуществляется ветвями внутренних и наружных подвздошных артерий, веточками брюшной аорты и глубоких артерий бедер. Многоисточниковость кровоснабжения костей таза имеет большое значение в компенсации недостатка кровотока по основным артериальным стволам бассейна внутренних подвздошных артерий.

Источником кровоизлияний в забрюшинное пространство при переломах костей таза в большинстве случаев являются внутрикостные сосуды. Наиболее выраженное кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза, так как именно здесь проходят основные сосуды, питающие кости. Общий диаметр просвета этих сосудов может многократно превышать диаметр магистральных сосудов, что и обусловливает массивную кровопотерю.

Большое значение в повреждениях мочевого пузыря и уретры при переломах костей таза имеют форма, количество и направление смещения отломков тазовых костей (рис. 8.22).

Рис. 8.22. Варианты (а, 6) переломов костей таза, сопровождающихся массив­ным внутритканевым кровотечением, вероятность разрыва мочевого пузыря и уретры при этих переломах составляет 85–90%

Адекватная остановка кровотечения из поврежденных внутрикостных сосудов таза возможна при параллельном выполнении двух процедур:

1. перевязки обеих внутренних подвздошных артерий;

2. репозиции отломков костей таза с целью «закрытия кровоточащих костных ран» и фиксации тазового кольца, используя различные виды металлических конструкций (М. М. Дятлов, 2004).

Мы наблюдали 32 больных со множественными переломами костей таза и повреждениями мочевого пузыря или уретры. Все пациенты оперированы. У 21 пациента во время операции выявлена забрюшинная гематома, распространяющаяся выше таза.

У 18 пациентов имело место смещение отломков заднего полукольца таза с диастазом 1–3 см с активным внутритазовым кровотечением. Всем 18 пациентам выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий. Кровотечение остановилось на операционном столе у 14 человек, у 4 оно продолжалось, но менее интенсивно.

После операции умерло 5 человек от шока и кровопотери, что мы склонны связать с невыполненной репозицией в ходе операции по поводу повреждения мочевого пузыря или уретры.

В заключение можно отметить следующее.

1. Разрывы мочевого пузыря или уретры у пациентов с переломом костей таза требуют хирургического лечения смешанной бригадой (уролог и травматолог).

2. Необходима коррекция поврежденных органов мочевой системы и вмешательство, направленное на полную остановку или максимальное уменьшение кровотечения из области переломов костей таза.

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий и репозиция костных отломков – единственная возможность остановить интенсивное кровотечение при переломах костей таза.