Стенозирующий ларинготрахеит

Стенозирующий ларинготрахеит (CЛT) – синдром ОРИ, ведущим клиническим проявлением которого у детей является острая обструкция дыхательных путей (ДП). Поражение гортани и трахеи сопровождается воспалением голосовых связок и подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани. СЛT со стенозом гортани имеет конкурирующее название синдром крупа (от шотл. croup – каркать) и подразумевает быстро возникшее (в течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания через ДП, связанное с сужением их просвета. В отечественной литературе традиционно принято выделять круп истинный (дифтерийной природы) и ложный (воспалительный процесс недифтерийной этиологии).

Классификация.

В настоящее время используется следующая клиническая классификация OJIT у детей.

1. Вид острой респираторной инфекции:

• грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция (ОРИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики).

2. Форма:

• первичная;

• рецидивирующая.

3. Течение:

• непрерывное – симптомы заболевания нарастают до определенного предела, затем состояние ребенка постепенно нормализуется (стенотическое состояние при таком течении заболевания может держаться от 2–3 ч до суток);

• волнообразное – периоды улучшения и ухудшения, несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении нескольких дней.

При вирусной этиологии стеноза преобладают отечно-инфилыративные изменения слизистой, при аллергической – отечные, при вирусно-бактериальной и бактериальной – фибринозные и фибринозно-гнойные, могут быть язвенно-некротические. Аллергические и вирусные стенозирующие ларинго- трахеиты имеют тенденцию к рецидивированию. При вирусно-бактериальной и бактериальной этиологии заболевания возможно развитие обтурационной формы СЛТ вследствие возникновения нисходящего бактериального фибринозного воспаления.

Степени стеноза гортани (ДН – ведущий критерий оценки тяжести стеноза):

1. 1-я степень (компенсации) – «лающий» кашель, шумное дыхание, появляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка; газы крови в пределах нормы;

2. 2-я степень (неполной компенсации или субкомпенсации) – появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединяются втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, наблюдается тахикардия, дети беспокойны. В капиллярной крови незначительно снижено рО2, а уровень рСО2 остается в пределах нормы;

3. 3-я степень (декомпенсации) – резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие. В капиллярной крови стойко и значительно снижено рО2 и повышено рСО2;

4. 4-я степень (терминальная, асфиксия) – крайне тяжелое состояние, кожные покровы темно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия – брадикардией, наблюдается нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. В крови резко возрастает уровень рСО2 (до 100 мм рт. ст.) и снижается рО2 (до 40 мм рт. ст.). Смерть наступает вследствие асфиксии.

Дифференциальную диагностику стенозирующего ларин- штрахеита проводят с ларингоспазмом, острым эпиглоттитом, инородными телами дыхательных путей, персистирующим стридором, истинным (дифтерийным) крупом.

Клиническая картина.

Для СЛT характерны три ведущих симптома:

1. изменение голоса;

2. грубый «лающий» кашель;

3. стенотическое дыхание.

Причиной нарушения голосообразования является воспалительный процесс, затрагивающий голосовые складки. В зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония. Возможен парез голосовых связок. Грубый «лающий» кашель возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное под- складковое пространство. Стенотическое дыхание – ведущий симптом, обусловленный затруднением прохождения вдыхае-мого воздуха через суженный просвет гортани. Стенозирова- ние просвета гортани и трахеи наступает вследствие:

1. отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи;

2. рефлекторного спазма мышц гортани;

3. гиперсекреции желез слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеите. Этиология заболевания не определяет характер течения стеноза, поэтому базисная терапия крупа должна быть ориентирована на локальный противовоспалительный эффект, а симптоматическая – на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты. В связи с тем что заболевание чаще обусловлено вирусной этиологией, этиотропная терапия предусматривает использование противовирусных препаратов.

Лечение СЛТ со стенозом 1-й степени симптоматическое: отхаркивающие препараты и ингаляционная терапия, которая предусматривает включение соляно-щелочных ингаляций и введение р2-агонистов (спазмолитиков). Важным компонентом лечения, нормализующим функцию дыхания и обеспечивающим улучшение реологических свойств секрета, является санация ДП с помощью мукоактивных средств. Использование Р2-агонистов оправдано необходимостью воздействия на Р2-адренорецепторы, которые широко распространены в трахее и бронхах, на поверхности тучных клеток и эозинофи- лов. Препараты этой группы вызывают расслабление гладкой мускулатуры и препятствуют дегрануляции тучных клеток.

Спазмолитики назначают в среднем в течение 3–4 дней, после купирования синдрома крупа – еще на один день. Использование дозированных аэрозолей для ингаляций (обычно через спейсер) в терапии стеноза гортани имеет преимущество по сравнению с традиционным лечением, так как позволяет предупреждать формирование гиперчувствительности верхних ДП, дает возможность начать лечение на фоне высокой температуры, исключает опасность возникновения системных побочных эффектов, не требует специального оборудования отделений, не приводит к травмам, дает возможность быстро ввести препарат и точно его дозировать.

Явления стеноза гортани 2-й степени являются абсолютным показанием для госпитализации. В его терапию включают гормоны парентерально или местно с помощью дозированного ингалятора или небулайзера. Использование кортикостероидов патогенетически обосновано за счет оказываемого противовоспалительного эффекта, что способствует снижению проницаемости капилляров, уменьшению отека гортани и экссудации. Кроме того, доказано, что заболевание протекает более тяжело и склонно к рецидивированию у пациентов с недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Эффективно введение дексаметазона в дозе 0,6 мг/кг, предни- золона – 2 мг/кг парентерально. В настоящее время в качестве базисной терапии, ориентированной на локальный противовоспалительный эффект, широко используется лечение дозированными ингаляционными кортикостероидами: флунизолид (ин- гакорт) в дозе 1 ингаляция (0,5 мг) 2 раза в день или будесонид – 50–200 мкг/сут в 2 приема и др. Применение аэрозольных ингаляторов оправдано с 4 лет из-за технических трудностей. Альтернативным препаратом у детей раннего возраста является бе- родуал (ипратропиума брамид и фенотерол) через небулайзер. Эффективны ингаляции адреналина (разведение с изотоническим раствором 1:7) в течение 3–5 мин через небулайзер.

В настоящее время использование антигистаминных препаратов считают неоправданным, так как они не влияют на спазм дыхательных путей, а лишь усиливают сгущение слизи и «высушивают» слизистую ДП. При отягощенном аллершанамнезе возможно использование пипольфена (в разовой дозе 1 мг/кг внутримышечно), обладающего седативным и антигипоксивным действием.

У детей с повышенной нервной возбудимостью в план лечения целесообразно включать успокаивающие средства. Среди них валериана и пустырник, диазепам (в разовой дозе 0,1 – 0,2 мг/кг).

При стенозе гортани 3-й степени требуется госпитализация в ОИТР, что обусловлено необходимостью незамедлительно восстановить проходимость ДП с помощью назотрахеаль- ной интубации пластиковыми трубками или трахеостомы. Показанием для проведения интубации трахеи являются выраженные признаки ДН – прогрессирующий цианоз, акроцианоз, парадоксальный пульс, нарушение ритма дыхания, липкий холодный пот, рО: ниже 50 мм рт. ст., рСО., более 70 мм рт. ст. При выборе метода восстановления проходимости ДП необходимо отдавать предпочтение назотрахеальной интубации как более щадящему методу, а при невозможности исполнения – прибегнуть сразу к трахеостомии.

При стенозе гортани 4-й степени требуется проведение неотложной терапии, направленной на купирование прогрессирующих явлений ДН на фоне проводимой ИВЛ (назотрахе- альная интубация или трахеостомия).

В настоящее время очень строго определены показания для инфузионной терапии при синдроме крупа, имеющем в большинстве случаев вирусную природу, с не всегда выраженными явлениями токсикоза, требующими внутривенного введения жидкости. Необходимо индивидуально определять показания и объем инфузии с учетом выраженности общетоксических проявлений. Суточный объем жидкости на дезинтоксикацию не должен превышать 30–50 мл/кг под контролем диуреза (из- за опасности усиления отека).

При наличии признаков бактериального воспаления необходимо назначить антибактериальную терапию (пенициллины или цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами). При аллергических и вирусных СЛТ антибактериальная терапия неэффективна.