Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана – Рича)

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – заболевание, распространенность которого составляет 3–5 случаев на 100 000 человек. Оно обычно начинается в возрасте 40–70 лет, но может возникать и в детском возрасте. Описаны семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования.

Патогенез.

Считается, что основную роль в патогенезе этого заболевания играют иммунные механизмы, о чем свидетельствует присутствие активированных лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов в легких, наличие в крови широкого спектра аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов. Причины заболевания неизвестны, антиген не обнаружен.

Активация макрофагов и эндотелиальных клеток легких приводит к увеличению выработки IL-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов. Развивается интерстициальная пневмония, причем на ранних стадиях она носит десквамативный характер. Кроме того, альвеолярные макрофаги и клетки эпителия бронхов вырабатывают большое количество трансформирующего фактора роста (TGF-P), который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. Происходит разрастание соединительной ткани, проявляющееся нарушением структуры легочной ткани.

На поздних стадиях заболевания формируются полости, выстланные метаплазированным эпителием бронхов, развивается легочная гипертензия. При гистологическом исследовании выявляются гиперплазия гладких мышц бронхов, отложение холестерина в стенках сосудов, пролиферация и склероз интимы сосудов, облитерация артериол.

Клиническая картина.

От 80 до 100% больных отмечают одышку (сначала при физической нагрузке, а затем постоянную) и сухой кашель. У половины больных имеются общие симптомы – повышенная утомляемость, похудание, лихорадка, миалгия и артралгия.

Диагностика.

Характерным симптомом являются звучные сухие хрипы, которые выслушиваются над нижними отделами легких. На поздних стадиях заболевания пальцы приобретают форму барабанных палочек. Легочная гипертензия и легочное сердце проявляются акцентом II тона над легочной артерией, ритмом галопа, гипертрофией правого желудочка. У всех больных наблюдаются рестриктивные нарушения дыхания с уменьшением ЖЕЛ и общей емкости легких, а также снижение диффузионной способности легких. У 80% больных обнаруживается гипергаммаглобулинемия, у 50% – повышение СОЭ, у 30% выявляется ревматоидный фактор, у 15–25% – антинукле- арные антитела. Часто обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы.

Рентгенологически на ранней стадии заболевания, изредка даже в отсутствие клинических проявлений, отмечается двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение, более заметное в нижних отделах. Со временем все изменения становятся более выраженными, образуются полости со стенкой толщиной 5–10 мм, легкие приобретают вид пчелиных сот, уменьшаются размеры легочных полей. Изменения на рентгенограммах не коррелируют с клиническими проявлениями. У 10% больных изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют. В таких случаях информативна компьютерная томография с высоким разрешением. При этом исследовании в интерстициальной ткани легких выявляются очаги уплотнения, расположенные преимущественно субплеврально и чередующиеся с участками неизмененной ткани. Биопсия легкого – единственный метод, позволяющий точно определить причину и выраженность фиброзирующего альвеолита. Получить достаточное количество ткани можно как при тора- коскопической, так и при открытой биопсии легкого. Поскольку активность процесса в разных участках легких обычно неодинакова, производят биопсию двух или более долей.

Лечение.

При преобладании десквамативной интерстициальной пневмонии и выявлении лимфоцитарной инфильтрации ?ежальвеолярных перегородок наиболее эффективны кор- тикостероиды. Преднизолон назначают в течение первых 6 недель в дозе 1,5–2 мг/кг сут (не более 100 мг/сут) внутрь, в течение следующих 6 недель – в дозе 1 мг/кг-сут, а затем – 0,5 мг/кг сут еще в течение 3 месяцев. При улучшении или стабилизации состояния дозу преднизолона снижают на 1–2 мг в неделю до 0,25 мг/кг-сут. Примерно через год после начала лечения можно еще раз попытаться снизить дозу, однако часто это приводит к рецидивам заболевания. При неэффективности кортикостероидов назначают циклофосфамид в дозе 2 мг/кг-сут внутрь (не более 200 мг/сут), в сочетании с пред- низолоном по 0,25 мг/кг-сут. Считается, что циклофосфамид более эффективен при нейтрофипьной инфильтрации межальвеолярных перегородок. Курс лечения – не менее 3 месяцев под контролем числа нейтрофилов. В случае положительного эффекта препарат дают в течение 9–12 месяцев. Азатиоприн менее эффективен, но дает немного побочных эффектов, его назначают в дозе 2 мг/кг-сут внутрь (не более 200 мг/сут) в сочетании с преднизолоном в дозе 0,25 мг/кг-сут внутрь. Минимальная продолжительность лечения также составляет 3 месяца, а при улучшении или стабилизации состояния его продолжают в течение 9–12 месяцев.

На поздних стадиях (при интерстициальной пневмонии, пневмосклерозе и эозинофильной инфильтрации) лечение ма-лоэффективно

Прогноз.

Заболевание медленно прогрессирует и через 6–12 лет заканчивается смертельным исходом. Основные причины смерти – тяжелая дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, инфекции и рак легкого.