Аллергические заболевания кишечника (аллергия к белку коровьего молока)

Раннее искусственное вскармливание с введением чужеродного белка (коровьего) может привести к развитию пищевой аллергии у детей, особенно относящихся к группе риска по аллергическим заболеваниям. К аллергическим причинам синдрома мальабсорбции относят аллергический энтероколит и энтеропатию.

Патогенез.

При пищевой аллергии наблюдаются в основном три типа истинных аллергических реакций: немедленные аллергические реакции с участием реагинов, иммуноком- плексные и замедленные Т-клеточные.

Пищевая аллергия протекает преимущественно по типу не-медленных аллергических реакций с участием реагинов, входящих в состав lgE и lgG4, которые не несут функции, присущей IgA. В просвете кишечника они деградируют под влиянием ферментов и, связываясь с тучными клетками в слизистой оболочке, вызывают их сенсибилизацию. Эти тучные клетки за счет антител класса IgE и некоторых субклассов IgG взаимодействуют с соответствующими аллергенами пищи, повторно проникающими в слизистую кишечника и выделяют медиато-ры аллергической реакции. В механизме развития пищевой аллергии важную роль играют и аллергические реакции иммуно- комплексного и замедленного типов.

Иммунокомплексные реакции развиваются через 6–12 ч или несколько суток после приема пищи. Они составляют около 50% всех проявлений гиперчувствительности к молоку. Основа их механизма – образование иммунных комплексов антителами класса IgG 1, IgG 2 и IgG 3 или IgG 4, IgM, связывающих комплемент, продукты активации которого индуцируют развитие васкулитов. Видимо, поэтому могут возникать кишечные кровотечения у детей до 2 лет.

При IgE-независимой пищевой аллергии в основе заболевания лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа Предполагают значительную роль дефицита регуляторных Т-клеток с нарушением формирования реакции толерантности. Повышение проницаемости кишечной стенки при аллергическом энтерите ведет к контакту аллергенов (в том числе бактериального происхождения) с иммунокомпетентными клетками собственной пластинки слизистой оболочки, что провоцирует формирование поливалентной сенсибилизации.

Классификация.

Код по МКБ-10 – 52.9. Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

Клиническая картина.

При аллергии на белок коровьего молока заболевание связано с повышенной чувствительностью (идиосинкразия) к р-лактоглобулину. Клинические проявления схожи с лактазной недостаточностью. Преобладают боли в животе, метеоризм, неустойчивость стула, примесь слизи и крови в кале. Проявления отмечаются либо сразу после введения в рацион молочных продуктов, либо спустя латентный период, обычно не более 3 месяцев. У близких родственников часто можно встретить различные аллергические заболевания, а также отвращение к молоку. Дети с аллергией на белок коровьего молока не переносят говядину, телятину, а также ферментные препараты, изготовленные из тканей крупного рогатого скота (панкреатин, мезим форте и т. д.). В литературе описано около сотни клинических синдромов.

У детей раннего возраста наиболее типичны следующие клинические синдромы:

1. лихорадочный – длительный субфебриллитет, по некоторым данных, в 30–40% случаев;

2. кожный – аллергические высыпания на коже;

3. респираторный – аллергические поражения органов дыхания;

4. дистрофический – характерно быстрое развитие гипотрофии, отставание в физическом развитии;

5. диспептический – клинически протекает в виде кишечных колик у новорожденных. Поэтому кишечные колики не должны рассматриваться только как физиологический процесс, следствие функциональной незрелости ЖКТ. Может протекать в виде белоктеряющей энтеропатии (экссудативная эн- теропатия), собственно синдрома мальабсорбции – целиакопо- добная клиническая картина с умеренной атрофией кишечных ворсинок, классического энтероколита;

6. анемический – железодефицитная анемия (продолжительная потеря крови через кишечник до 7–10 мл/сут, происходит при употреблении ребенком цельного коровьего молока, содержащего термолабильный белок, резко повышающий проницаемость кишки, что приводит к кровопотере; этот белок разрушается при кипячении в течение 3 мин и более);

7. геморрагический ~ относится к редким проявлениям аллергии к молоку, сопровождается петехиальными высыпаниями на коже и связан с развитием тромбоцитопении.

Диагностика.

Диетологические методы диагностики основаны на исчезновении симптомов заболевания после исключения из рациона молочных продуктов.

При исследовании биоптата слизистой характерны субатрофические изменения ворсин. При этом, в отличие от целиакии, типично поражение слизистой желудка, толстой и прямой кишки.

Проводят кожные пробы со стандартными аллергенами коровьего молока.

С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) определяют специфические IgE в крови при IgE-опосредованных реакциях.

В настоящее время не существует специфического лабораторного теста для диагностики белковой пищевой непереносимости, который мог бы удовлетворять своей чувствительностью и специфичностью. Наибольшую диагностическую ценность имеют анамнез и элиминационные тесты.

Лечение.

Составление безмолочной диеты для детей раннего возраста – достаточно сложная задача. Чаще всего используют адаптированные соевые смеси, однако при непереносимости белка коровьего молока в большинстве случаев (до 60%) встречается и непереносимость белков сои. В таких ситуациях необходимо назначение смесей с высокой степенью гидролиза белка («Альфаре», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Алимен- тум», «Фрисопеп АС») или смеси с низкой степенью гидролиза белка («Фрисопеп», «Хумана ГА», «Хипп ГА»). При невозможности обеспечить питание ребенка полуэлементными смесями нужно составлять индивидуальный безмолочный рацион. Следует включать достаточное количество белка за счет мяса (крольчатина, конина баранина индюшатина). Причем мясо в этих случаях может вводиться в 4 месяца Обязательно назначение на 1-м году жизни препаратов кальция, лучше в дозе 0,5 г/сут.

Профилактика.

В профилактике развития аллергических проявлений у ребенка важнейшую роль играет грудное вскармливание. Начинать профилактику необходимо с создания условий, уменьшающих риск внутриутробной сенсибилизации. Всем беременным женщинам в последние два месяца беременности желательно ограничить коровье молоко, заменив его кисломолочными продуктами, а также облигатные аллергены, продукты промышленного консервирования (особенно сгущенное молоко). При развитии аллергических проявлений у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, необходимо в первую очередь внести соответствующие изменения в рацион кормящей матери на весь период кормления ребенка грудью.

Аномалии конституции

Конституция – это совокупность физиологических, морфологических, биохимических, психических особенностей, сложившаяся в ходе фенотипической реализации генетической программы и определяющая групповое своеобразие реактивности.

Фенотипическая реализация генетической программы – проявление тех или иных генетически детерминированных свойств, может зависеть от средовых факторов.

Реактивность – способность организма адекватно реагировать на изменяющиеся условия внешней и внутренней среды. Реактивность включает в себя весь набор доступных организму адаптивных реакций. Проявляется на разных уровнях:

1. генетическом – способность восстановить ДНК;

2. клеточном – способность противостоять гипоксии, химическим повреждениям, инфекционным агентам;

3. органном и тканевом – защитные реакции (воспаление и васкуляризация), дублирование важных систем (заняты в деле только 20% нефронов и 15% гепатоцитов);

4. системном – стресс, иммунные реакции, нервная регуляция.

Групповое своеобразие реактивности – выделение отдельных групп (типов) реактивности, иначе говоря, типы конституции. Особенности (маркеры), по которым можно классифицировать типы конституции, должны быть генетически детерминированными и иметь широкую индивидуальную, но узкую ситуационную (фенотипическую) изменчивость.

Конституционные маркеры подразделяются на абсолютные (HLA, группы крови, пальцевые узоры) и относительные, которые устанавливают путем экспертной оценки различных признаков (тип темперамента, соматотип и т. д.).

История учения о конституции.

За 2000 лет до н.э. в древнеиндийских Аюрведах уже имелось упоминание о делении людей на основе их телосложения и реакции на окружающее на три группы: газели, лани, слоноподобные коровы.

Научные основы конституционологии были заложены Гиппократом (460–377 гт. до н.э.) и Галеном (129–201 или 131- 201 гт. н.э.), сформулировавшими концепцию о типах конституции по сходности строения тела и поведения. Гиппократ выделял типы: физический, атлетический, апоплексический. Он впервые сформулировал положение о том, что каждый тип человека предрасположен к определенным заболеваниям.

Позднее, в эпоху раннего Возрождения, другой гениальный ученый, основоположник химиофармакотерапии Парацельс, говоря о подходах к лечению заболеваний у человека, отметил, что правильная оценка конституции может дать больше, чем диагноз заболевания.

Расцветом учения о конституции оказалась первая треть XX в. Это было обусловлено успехами генетики и возросшим интересом врачей к конституционологии. В 20–30-е гт. про- шлого столетия появилось большое количество работ, в которых предпринимались попытки классифицировать различные конституциональные типы. За короткий период родилось более 20 классификаций. В основном это были соматотипиче- ские классификации.

До наших дней сохраняет актуальность классификация М. В. Черноруцкого, который разработал способ антропометрической диагностики типов конституции. Как и предшественники, он выделил три основных типа:

1. астенический (лептосомный, долихоморфный);

2. нормостенический (мезоморфный);

3. гиперстенический (пикнический, брахиморфный).

В Н. Шевкуненко ввел в антропометрическую диагностику определение пропорций тела, В. В. Бунак, наряду с антропометрией, включил элементы физиогномики. Появились попытки связать конституциональные типы с особенностями соединительной ткани, эндокринной системы, высшей нервной деятельности и даже сексуально-эротической сферы.

Представляет интерес классификация конституциональных типов У. Х. Шелдона (1940), который предложил метод типирования, основанный на соматоскопии и антропометрии с использованием оценочной шкалы от 1 до 7 баллов. Одним из результатов использования данной шкалы явилось доказательство реальности теоретического существования 343 соматотипов.

Связь соматотипов и психотипов подметил и красочно описал еше в начале XVII в. Сервантес: Дон Кихот – астеник – шизоид, склонен к галлюцинациям; Санчо Панса – гиперстеник – циклотимик, энтузиазм сменяется унынием.

Р. Юнг ввел понятия: экстраверт (обращенный вовне); интраверт (обращенный в себя).

Э. Кречмер в 20-е гг. XX в. статистически доказал следующее.

1. Астеники чаще интраверты, акцентуация по шкале ши- зоидности – страдают шизофренией. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный. Хронический алкоголизм протекает злокачественно.

2. Гиперстеники обычно экстраверты с циклической подвижностью эмоциональных состояний – чаще страдают маниакально депрессивным психозом. Шизофрения у них протекает в благоприятных формах (рекуррентной и приступообразной). Алкоголизм развивается реже, протекает легче.

3. При атлетическом типе телосложения чаще акцентуация эпилептоидных черт характеризуется ригидностью, педантичностью, низкой подвижностью психических процессов. Нередко эти качества сочетаются с взрывной аффективностью.

В 20-е годы XX в. были сделаны попытки классифицировать реактивность по интегральным поведенческим критериям. Существуют две теории о возможности происхождения связи между телосложением и темпераментом:

1. гены, отвечающие за телосложение, контролируют также развитие мозга и эндокринной системы, в свою очередь, определяющие темперамент;

2. ребенок с выраженной степенью мезоморфии, растущий среди других детей, случайно осознает, что он сильнее остальных и может их победить; впоследствии он привыкает выделяться из среды своих сверстников, потому что это ему нравится и этого ждут от него другие.

Эти две теории не исключают одна другую. Вполне возможно, что генетическая тенденция реализуется при наличии соответствующих условий.

3. Фрейд ввел понятие «сексуальная конституция» и постулировал, что она лежит в основе всех форм поведения. Человек проходит три фазы развития: орально-канибалистическую; анально-садистическую; урогенитальную. Задержка на любой фазе или ее акцентуация приводят к появлению соответствующей сексуальной конституции.

И. П. Павлов классифицировал высшую нервную деятельность по критериям: силы; подвижности; уравновешенности возбуждения и торможения.

У людей с одинаковыми типами конституции – схожая реактивность. Знание соматотипа помогает в дифференциальной диагностике и прогнозировании заболеваний (табл. 25). Знания о конституциональных типах человека, индивидах, имеющих однотипные конституциональные признаки, т. е. имеющих относительно устойчивые показатели структуры, функции и поведения, помимо медицины, используются и в других сферах деятельности. В настоящее время конституциональные типы человека учитываются, например, при профессиональном отборе, при определении перспективности спортсмена и оптимальной специализации в спорте.

Таблица 25. Особенности заболеваний у людей с различными конституциональными типами

В число критериев конституциональных типов, помимо телосложения, иногда включают группы крови (табл. 26), резус принадлежность, антигены HLA, пальцевые узоры, энергетический обмен, развитие мышц, особенности эндокринной системы (с учетом функции гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, гонад), уровень лимфоцитов и эозинофилов, показатели липидного спектра крови (холестерин, липопрсггеины, липаза), концентрацию в крови билирубина и кальция, равновесие кислот и оснований, глубину дыхания, жизненную емкость легких, артериальное давление, моторику желудка, адсорбирующую функцию кишечника, стрессоустойчивость, психические функции.

Таблица 26. Ассоциации заболеваний с группами крови

В качестве объективного классификационного критерия можно использовать гены главного комплекса гистосовместимости (МНС). Гены МНС локализуются в коротком плече 6-й хромосомы, I класс – А, В, С, II класс – D (Q/R/P) (табл. 27).

Таблица 27. Ассоциации заболеваний с системой HLA

Примечание. «-»-относительный риск не рассчитан; К – кавказоидная раса, О – ориентоидная раса.

Таким образом, знание конституциональных особенностей:

1. помогает оценить психологические особенности пациента и быстрее войти с ним в контакт, завоевать авторитет;

2. облегчает проведение дифференциальной диагностики;

3. дает возможность прогнозировать возникновение заболеваний (группу риска) и целенаправленно проводить первичную профилактику.

Следует помнить, что конституция не фатум организма, а только внутреннее условие для развития болезней, имеющих внешние причины.

Аномалии конституции (диатезы) (от греч. diathesis – предрасположение) – аномалия конституции, харакгеризующаяся предрасположенностью к некоторым болезням или неадекватным реакциям на обычные раздражители.

Понятие «диатез» неотделимо от понятия «конституция». В трудах М. С. Маслова и Ю. Е. Вельтищева между понятиями «диатез» и «аномалия конституции» ставится знак равенства.

Существует точка зрения, что диатез является крайним вариантом аномалии конституции, поскольку диатез – это только предрасположенность, и вряд ли корректно говорить о патогенезе, клинической картине и тем более лечении предрасположенности. Хотя с другой стороны, понятие «аномалия» в буквальном переводе с греческого означает неровность, отклонение от нормы, а следовательно, у аномалии могут быть клинические проявления и правомочно говорить о ее терапевтической коррекции.

Понятие о диатезах имеет существенное значение для педиатрии. Представления о диатезах были сформулированы в XIX – начале XX в. С тех пор они заняли прочное место в педиатрии.