Муковисцидоз

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) – моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости) и характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов, обычно имеющее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Этиология и патогенез.

В основе лежит поражение экзокринных желез и повышенная вязкость секретов, что приводит к поражению легких, поджелудочной железы и кишечника, реже – печени и почек. Предполагают, что заболевание связано с дефектом синтеза белка, исполняющего роль регулятора хлоридных каналов (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), участвующих в водно-электролитном обмене эпителиальных клеток дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, репродуктивной системы. Внутри клеток накапливаются ионы С1~, изменяется электрический потенциал в просвете выводных протоков, внутрь клетки устремляются ионы Na+, что приводит к усиленному всасыванию воды из околоклеточного пространства и к сгущению секрета большинства желез внешней секреции, затрудняется его эвакуация, в органах возникают вторичные изменения.

Классификация.

Коды по МКБ-10 – Е84. Кистозный фиброз;

Е84.0. Кистозный фиброз с легочными проявлениями;

Е84.1. Кистозный фиброз с кишечными проявлениями;

Е84.8. Кистозный фиброз с другими проявлениями;

Е84.1. Кистозный фиброз неуточненный.

Клиническая картина.

Существует несколько клинических форм муковисцидоза:

1. преимущественно легочная (15–20%);

2. преимущественно кишечная (5–10%);

3. смешанная (75–80%).

Кроме того, известны абортивные и стертые формы болезни.

У большинства больных в первом полугодии жизни возникают изменения со стороны органов дыхания. Характерен навязчивый коклюшеподобный кашель, рано появляются воспалительные и бронхообструктивные изменения в легких. У детей грудного возраста развивается пневмония, отличающаяся тяжелым течением и склонностью к абсцедированию. У более старших детей наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным бронхоспазмом. Типичны развитие пневмо- склероза с бронхоэктазами, изменения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», формирование «легочного сердца».

При кишечной форме на первый план выступают признаки нарушенного всасывания (мальабсорбция). Характерны вздутие живота, обильный жирный стул с гнилостным запахом, боль в животе. Нарушения расщепления и всасывания пищи ведут к развитию гипотрофии. У части больных развивается билиарный цирроз печени, который, однако, не диагностируется при обычных биохимических обследованиях.

Диагностика.

Для подтверждения диагноза используются следующие диагностические критерии:

1. проявление в ранние сроки у новорожденных мекониаль- ной кишечной непроходимости (мекониальный илеус);

2. синдром мальабсорбции (неустойчивый, замазкообраз- ный, «блестящий», зловонный стул);

3. отставание в физическом развитии, прогрессирующее истощение;

4. коклюшеподобный мучительный кашель с вязкой мокротой;

5. наличие хронического бронхолегочного процесса;

6. частые респираторные заболевания с затяжным течением;

7. полипоз в носовой полости;

8. очень соленые пот и слезы;

9. симптомы хронического гастродуоденита, застоя желчи, билиарный гепатит;

10. повторные выпадения прямой кишки.

При копрологическом анализе выявляется стеаторея (большое количество нейтрального жира).

Определяют содержание электролитов (хлора и натрия) в отделяемом потовых желез (пилокарпиновый тест). У здоровых детей их концентрация не превышает 40 ммоль/л; повышение хлоридов более 60 ммоль/л – вероятный диагноз муковисцидоза, более 100 ммоль/л – достоверный диагноз. Разница концентрации Na+ и СГ не должна превышать 60 ммоль/л. Тест проводятне менее 3 раз методом пилокарпинового электрофореза если хлориды выше 60 ммоль/л.

ДНК-диагностика включает определение типа мутации в генетическом центре.,

Проводят неонатальный скрининг. Концентрация имму- нореактивного трипсина в крови новорожденных, страдающих муковисцидозом, в 5–10 раз превосходит содержание его у здоровых детей данного возраста. Для измерения концентрации трипсина высушенные пятна крови новорожденных исследуют с помощью радиоиммунного или ферментативного анализа на 5-й и 21-й дни жизни.

Лечение.

Базисное лечение включает назначение муколитических препаратов и панкреатических ферментов. Используются муколитикии: пульмозим, карбоцистеин, ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин, флуимуцил) от 30 мг/кг в сутки в 2- 3 приема или на прием внутрь, ингаляционно 50 мг, т. е. 0,25 мл 20% раствора препарата. Для коррекции ферментативной недостаточности поджелудочной железы назначают микросферические ферменты: паццитрат, креон, ультраза в дозе 3000–18.000 ЕД кг/сут по липазе (по рекомендации ВОЗ начальная доза препаратов составляет 500–1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в каждое кормление). Детям грудного возраста показано назначение 2599–3300 ЕД на 120 мл молока или молочной смеси, что примерно составляет 400–800 ЕД липазы на 1 г жира в питании детей старшего возраста. Проводится симптоматическая терапия.

При развитии выраженной дыхательной или сердечно-легочной недостаточности показана трансплантация легких или комплекса сердце-легкие.

Профилактика.

Профилактика муковисцидоза может проводиться в виде популяционного и неонатального скринингов. Популяционный скрининг направлен на выявление носителей или пациентов с муковисцидозом. Цель гетерозиготного скрининга – предоставление супружеским парам, носителям мутаций муковисцидоза, соответствующей информации, которая позволит им сделать информированный выбор по дальнейшему планированию семьи.

Цель неонатального скрининга заключается в идентификации новорожденных с муковисцидозом на максимально ранних этапах жизни. Новорожденным с муковисцидозом, выявленным при неонатальном скрининге, стандартная терапия может назначаться раньше, и такая ранняя помощь может быть более полезной с клинической точки зрения. Неонатальный скрининг способствует более раннему генетическому консультированию, при этом особенно ценным представляется то, что такое консультирование будет проведено до зачатия следующего ребенка и сможет повлиять на репродуктивное поведение супругов и их родственников с сохранными детородными функциями.

Прогноз.

До настоящего времени остается неблагоприятным. Летальность составляет 50–60%, среди детей раннего возраста – выше. Благодаря ранней диагностике и постоянному совершенствованию лечебно-реабилитационных мероприятий средняя продолжительность жизни этих больных увеличилась до 40 лет.