Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

Диетотерапия.

При всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Диета «П». Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2–3 дня.

Медикаментозное лечение.

Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь. Соли желчных кислот — урсодеоксихолевая (УДХК) кислота и хенодеоксихолевая кислота — применяются перорально. УДХК служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота применяется реже из-за побочных эффектов. Доза УДХК составляет 15 мг/кг в день, однократно на ночь. Побочные эффекты развиваются редко: транзиторная диарея встречается менее чем у 5 % больных. Динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца с помощью УЗИ. Препарат принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца после для профилактики рецидива камнеобразования. Длительность лечения может составлять 2 года. Растворение камней происходит в среднем в течение 18 мес. Риск рецидива составляет 50 %.

Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов при наличии у них противопоказаний для хирургического вмешательства или в случаях их отказа от операции.

Эффективность этого метода лечения зависит от правильного отбора больных для литолитической терапии.

Показания к литолитической терапии:

1. Рентгенонегативные камни, особенно «плавающие»

2. Небольшие камни (диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм)

3. Функционирующий желчный пузырь

4. Слабо или умеренно выраженные симптомы

5. Готовность больного к длительному курсу лечения (до 2 лет и более)

Противопоказания к литолитической терапии:

1. Пигментные камни

2. Обызвествленные холестериновые камни

3. Камни диаметром › 1,5 см

4. Слишком большое количество камней (занимают › 50 % тени ЖП)

5. Не удается визуализировать ЖП

6. Острый или хронический холецистит

7. Острый или хронический гепатит

8. Цирроз печени

9.Частые колики

10.Беременность

11. Диарея

12. Неготовность больного следовать лечебным рекомендациям

При соблюдении всех критериев эффективность лечения составляет 55 %, по некоторым данным — 80–100 %. Профилактика рецидивов — повторные УЗИ каждые 6 месяцев. Выявление камней позволяет сразу возобновлять литолитическое лечение желчными кислотами.

Хирургическое лечение ЖКБ.

В настоящее время считается, что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию проводить не следует (за некоторыми исключениями, например, при «фарфоровом» желчном пузыре) (табл.).

Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности, по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.

В 5 % случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.

Перед принятием решения о плановой холецистэктомии следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение холедохолитиаза. Около 5–10 % пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.

В настоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.

Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:

1. желтуха

2. значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (ACT, АЛТ)

3. расширение холедоха по данным УЗИ

4. симптомы холангита

В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.

При открытой холецистэктомии общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.

Ударно-волновая литотрипсия — дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции желчного пузыря. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4–8 мм) части.

Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови (ги-покоагуляция).

Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед. до литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.

Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50 % раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения (программа «Euricterus»)

Примечания: (+/-) — вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; (++) — показано в плановом порядке; (+++) — показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока; ЖК — желчные камни; нЖП — нефункционирующий желчный пузырь; дОЖП — дилатация общего желчного протока.