Этиология

«История причин возникновения простой язвы окутана глубоким мраком, и скорее эта болезнь показывает все признаки гастрита. Но почему одна точка, одна единственная точка желудка, глубоко поражается, в то время как все другие точки органа находятся в состоянии прекрасной целостности?» — Крювелье (Cruveilhier), 1835 г. Вот что оказывается достаточно трудным для объяснения и в настоящее время.

Предложено множество теорий развития язвенной болезни (механическая — Ашофа, 1912 г., кислотно-пептическая — Bernard, 1856, воспалительная — Palmer, 1926, сосудистая — Вирхов, 1852 г., нервно-гормональная — Рысс С. М. и др.,1963). Однако ни одна из них не смогла полностью объяснить происхождение болезни и особенности клинического течения. Lemaire и Aussanaire (1948) писали: «Патогенез гастродуоденальной язвы и, лучше сказать язвенной болезни, остается таинственным (mystere)».

Поэтому в настоящее время ЯБ принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание с различными звеньями ульцерогенеза.

Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ или ее обострению, выделяют (факторы риска):

1. Стрессовые влияния, длительно или часто повторяющиеся нервно-эмоциональные напряжения.

2. Конституционально-наследственные особенности, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционного характера.

3. Наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и 12-перстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние).

4. Нарушение режима питания.

5. Курение.

6. Употребление крепких алкогольных напитков.

7. Лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, глюко-кортикостероиды).

8. Инфекцию — Helicobacter pylori (Hp).

9. Другие редкие этиологические факторы ЯБ (химикаты, гастринома и др.).

Значение психоэмоциональных нагрузок подтверждается частотой заболевания у лиц, чья профессия связана с нервно-психическим перенапряжением. Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло свое отражение в кортико-висцеральной теории, предложенной К. М. Быковым и И. Т. Курциным в 1949 г. Согласно этой теории, под воздействием выраженных эмоциональных нагрузок ослабевает тормозящее влияние коры на подкорковые центры, в которых образуются очаги «застойного» возбуждения, что приводит к дезорганизации секреторной и двигательной функции, трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в итоге — язвообразованию. Однако в настоящее время роль психологических факторов в патогенезе ЯБ остается спорной. Вопреки прежним взглядам, не существует типичного склада личности «язвенника». Однако длительное тревожное состояние и эмоциональное перенапряжение могут способствовать обострению ЯБ.

Генетическая (наследственная) предрасположенность занимает важное место среди этиологических факторов. Так, распространенность ЯБ среди родственников больных в 5–10 раз выше, чем у родственников здоровых людей. У белых мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще обнаруживается HLA-B5.

Установлен ряд генетических факторов, которые реализуются в тех или иных звеньях патогенеза. Это:

1. наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток,

2. их гиперчувствительность к гастрину,

3. повышение пепсиногена — I,

4. дефицит выработки JgA,

5. наличие HLA — антигенов B5, В15, В35 и др.,

6. О (I) группы крови (риск заболевания увеличивается на 30–40 %),

7. положительный резус-фактор (риск заболевания увеличивается на 10 %),

8. статус «несекретора» (т. е. отсутствие способности организма секретировать антигены системы АВН),

9.  характерная дерматоглифическая картина.

Однако предрасположенность к ЯБ реализуется при воздействии других дополнительных факторов.

Хронический гастрит. Гастрит в зависимости от его топографии и выраженности может как увеличивать, так и уменьшать риск возникновения язвенной болезни. Так, антральный гастрит увеличивает риск возникновения ЯБ (язвенный фенотип хронического гастрита), в то время как фундальный гастрит с атрофией (раковый фенотип хронического гастрита) — уменьшает.

Нарушению характера питания в настоящее время стали уделять меньше внимания. Однако повседневный опыт учит, что начало и рецидивы ЯБ возникают после погрешностей в еде и что особенно важно, при нарушении ритма приема пищи. Из элементарных факторов можно указать на злоупотребление рафинированными углеводами, пристрастие к кофе, «Лечебное голодание».

Никотин усиливает секрецию и моторику желудка, нивелирует тормозное влияние секретина на желудочное сокоотделение, снижает внутридуоденальное поступление щелочных панкреатических ферментов, вызывает парез пилорического сфинктера, усиливает процессы обратной диффузии ионов водорода. Курение увеличивает риск ЯБ, снижает эффект лечения и увеличивает смертность. Непосредственно на выработку соляной кислоты в желудке курение не влияет.

Крепкие растворы алкоголя приводят к угнетению слизеообразования, слущиванию поверхностных эпителиальных клеток, повышению обратной диффузии ионов водорода, нарушению кровообращения в слизистой оболочке, торможению синтеза бикарбонатов в желудке и поджелудочной железе и подавлению регенерации эпителиальных клеток (Алкоголь используют для вызывания в эксперименте язв у животных).

Многие лекарственные средства, особенно НПВП и глюкокортикоиды подавляют выработку слизи и простагландинов, а другие (кофеин и др.) усиливают кислотно-пептическую агрессию желудочного сока, а третьи (атофан и др.) реализуют свой ульцерогенный эффект путем освобождения гистамина, серотонита, катехоламинов, лизосомальных, гидролаз, что приводит к гиперсекреции и трофическим изменениям слизистой оболочки.

При поражении НПВП используется термин «НПВП — гастропатия». Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (сопровождающиеся диспепсией или бессимптомные) обнаруживаются при эндоскопическом исследовании практически у 40 % больных, длительно принимающих НПВП. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при приеме НПВП вызвано снижением синтеза простагландинов, имеющих цитопротективное значение, за счет ингибирования ЦОГ-1. Такие простагландины, как PGE2 и PGE1, синтезируемые благодаря ЦОГ-1, экспрессируемой слизистой оболочкой, снижают секрецию кислоты париетальными клетками желудка, увеличивают местный кровоток, стимулируют слизеобразование и секрецию бикарбонатов.

НПВП вызывают повреждение слизистой в несколько раз:

1. во время всасывания (через рот или per rectum);

2. вследствие системного воздействия после всасывания;

3. после экскреции печенью при попадании НПВП с желчью в кишечник;

4. при повторном попадании в желудок вследствие дуоденогастрального рефлюкса;

5. при повторном попадании в кишечник в процессе энтерогепатической циркуляции.

Известно, что Hp является возбудителем хронического антрального гастрита. Непосредственно сам HP не вызывает язвенную болезнь. Роль Hp в развитии ЯБ подтверждается тем, что успешная эрадикация этих микроорганизмов обусловливает резкое снижение частоты рецидивов (не более 5 %), тогда как при отсутствии успешной эрадикации рецидивы ЯБ в течение года возникают в 50–80 % случаев. Эта бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100 % случаев и в 70 % случаев — при язве тела желудка. С другой стороны, язва развивается только у 15–20 % носителей Hp, что свидетельствует об участии и других факторов.

Редкие этиологические факторы ЯБ:

1. Химикаты.

2. Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона.

3. Мастоцитоз.

4. Гиперпаратиреоз.

5. Некоторые инфекции (вирус простого герпеса тип I).