Клиника

Клиническая картина характеризуется многообразием, клинические проявления могут появиться в любом возрасте, но чаще подростковом.

У детей в основном поражается печень и в дальнейшем присоединяется неврологическая симптоматика. Если заболевание проявляется после 20 лет, отмечаются и неврологические симптомы.

Главные клинические признаки

Печеночные – цирроз печени, хронический активный гепатит, фульминантная печеночная недостаточность. На начальной стадии изменения в печени неспецифические – мелко-и среднекапельная жировая дистрофия, некрозы единичных гепатоцитов, перипортальный фиброз. Далее развивается клиника хронического гепатита высокой степени активности с желтухой, высоким уровнем аминотрансфераз, гипергаммаглобулинемией. При прогрессировании – цирроз печени с портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью. Фульминантная печеночная недостаточность – редкое проявление гепатоцеребральной дистрофии. Развивается у подростков и молодых людей. Характерные признаки, позволяющие дифференцировать ее с фульминантным гепатитом вирусной этиологии: небольшое повышение активности трансаминаз (с преобладанием повышения активности АСТ), низкий уровень щелочной фосфатазы, крайне низкий уровень альбумина в сыворотке крови, высокий уровень прямого и непрямого билирубина (внутрисосудистый гемолиз), гемоглобинурия, высокий уровень меди в сыворотке печени и ее экскреции с мочой. Часто сопровождается гемолитической анемией, связанной с массивным высвобождением меди из печени. Почти у всех больных гепатит развивается уже на фоне цирроза. Единственный эффективный метод лечения -трансплантация печени.

Существует абдоминальная форма Керара – поражение печени преобладает на всем протяжении болезни и рано осложняется печеночной недостаточностью. В дебюте – развитие отечно-асцитического синдрома, степень выраженности которого не соответствует выраженности других признаков портальной гипертензии. Постоянное наличие большого количества несвязанной меди в сыворотке крови и повышенное отложение ее не только в печени, но и в других органах приводит к повреждению головного мозга, роговицы, почек, скелета, гемолизу эритроцитов.

Неврологические – экстрапирамидные, церебеллярные, псевдобульбарные нарушения, судорожные припадки.

Две основные формы заболевания – ригидно-аритмогиперкинетическая, или ранняя, и дрожательная -значительно различаются по своим клиническим проявлениям.

Первая характеризуется быстрым развитием общей ригидности и наличием неритмичных гиперкинезов атетоидного или торсионно-спастического характера. Эта форма заболевания начинается в детском возрасте – от 7 до 15 лет. Висцеральные расстройства могут проявляться раньше – в возрасте 3–5 лет. Как правило, выражены признаки печеночной патологии, которые часто предшествуют развитию неврологической симптоматики.

Флексорно-экстензорный тремор. Его выраженность колеблется от едва заметного дрожания рук до тремора всего тела. Тремор усиливается при волнении и целенаправленных действиях. Умеренный тремор у ряда больных может иметь акцент на одной стороне. Тремор пальцев вытянутых рук типичный, "порхающий".

Мышечная дистония наблюдается у всех больных. Проявления дрожательно-ригидной формы различной выраженности. Определяется гипомимия, гиперсаливация, затрудненная монотонная речь, снижение интеллекта.

Акинетико-ригидная форма сопровождается ярко выраженным ригидным синдромом, затрагивающим различные группы мышц. В развернутой стадии выявляется гиперкинез по типу "бьющихся крыльев", к которому могут присоединяться интенционный компонент, дизартрия, дисфагия, мозжечковые расстройства, миоклонии. Без специфической терапии нарастание симптоматики приводит к выраженным контрактурам, обездвиженности, грубой деменции.

У больных с экстрапирамидной патологией могут развиваться пирамидные моно- и гемипарезы. Такие случаи относятся к экстрапирамидно-корковой форме гепатоцеребральной дистрофии, которая отличается от других форм значительным поражением коры больших полушарий. У больных часто отмечаются эпилептические припадки общего и особенно джексоновского характера, тяжелое нарушение интеллекта с грубыми нарушениям личности.

Психические нарушения могут иметь место и у больных с другими формами заболевания. Они характеризуются изменениями эмоционально-волевой сферы, снижением психической активности и интеллекта.

Наряду с этим наблюдаются случаи доброкачественного течения гепатоцеребральной дистрофии, когда у больных в течение длительного времени неврологическая симптоматика отсутствует или имеются очень легкие симптомы, которые не нарушают их трудоспособности. Такие больные, как правило, выявляются случайно при обследовании семей больных, с развернутой картиной заболевания.

Почечные – канальцевые нарушения (глюкозурия, урикозурия, аминоацидурия, гиперкальциемия), снижение клубочковой фильтрации, дистальный ренальный тубулярный ацидоз приводит к развитию нефролитиаза. Поражение почек проявляется периферическими отеками, микрогематурией, незначительной протеинурией, повышением концентрации креатинина сыворотки крови. Как ранний симптом, может наблюдаться макро- и микрогематурия. Наиболее часто в моче обнаруживают треонин, тирозин, лизин, валин, фенилаланин. Часто встречается почечный канальцевый ацидоз, который может приводить к образованию камней.

Офтальмологические – кольцо Кайзера-Флейшера, катаракта (содержащие медь отложения в капсуле хрусталика). На поздних стадиях болезни появляется кольцо Кайзера-Флейшера – это зеленовато-коричневое кольцо по периферии роговицы. Вначале оно появляется на верхнем полюсе. Если церулоплазмин в сыворотке меньше 20 мг/дл, то кольцо есть, если больше 20 мг/дл – кольца нет.

Выявляется с помощью щелевой лампы – при осмотре окулистом.

Кольцо Кайзера-Флейшера у пациента с симптомами Болезни Вильсона – Коновалова.

Другие изменения:

1. Дерматологические – голубые лунки у ногтевого ложа, сосудистая пурпура, гиперпигментация кожи, acantosis nigricans.

2. Мышечно-скелетные – деминерализация костей, ранний остеоартроз, субартикулярные кисты и фрагментация околосуставной костной ткани. Изменение позвоночника за счет отложения дигидрата пирофосфата кольца.

3. Гематологические – острый сосудистый гемолиз; гемолиз способствует образованию камней в желчном пузыре.

4. Эндокринологические – аменорея, спонтанные аборты, задержка полового развития, гинекомастия, гирсутизм, ожирение, гипопаратиреоидизм.

5. Сердечно-сосудистые – кардиомиопатия, аритмия.

6. Желудочно-кишечные – холелитиаз, панкреатит, спонтанный бактериальный перитонит.

Течение прогрессирующее, с периодами ремиссий и обострений. По стадиям болезнь Вильсона-Коновалова можно разделить на преклиническую и клиническую: печеночную и/или преневрологическую и неврологическую. Н. В. Коновалов в 1960 г. выделил 5 форм гепатолентикулярной дегенерации: абдоминальную (печеночную), ригидно-аритмогиперкине-тическую (раннюю), дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую. При последних 4-х формах гепатит может протекать латентно, то есть без видимых клинических признаков поражения печени.