Лечение

Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента давления в протоковой системе.

Диетотерапия.

Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При гипертонической дискинезии должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.

Медикаментозное лечение.

Из лекарственных препаратов, влияющих на тонус гладкой мускулатуры, используют:

1. антихолинергические препараты;

2. нитраты;

3. блокаторы кальциевых каналов;

4. миотропные спазмолитики;

5. интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон);

6. желчегонные препараты:

• холеретики; 

• холекинетики.

Антихолинергические средства, снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышечного тонуса. Однако при использовании препаратов данной группы наблюдаются многочисленные нежелательные эффекты, что очень ограничивает их применение. Данные средства можно использовать для купирования приступа (парентерально).

Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) вызывают расслабление гладких мышц за счет образования в них свободных радикалов NO, способствующих повышению содержания гуанозин-монофосфата. К сожалению, их применение сопровождается выраженными кардиоваскулярными и другими побочными эффектами. Это делает их непригодными для продолжительной терапии. Их рекомендуется использовать на начальном этапе купирования приступа.

К миотропным спазмолитикам относятся блокаторы кальциевых или натриевых каналов, а также препараты с комбинированным действием.

Блокаторы кальциевых каналов подразделяются на неселективные и селективные. Первые из них (нифедипин) способны расслабить гладкую мускулатуру, в т. ч. билиарного тракта, но этот эффект требует применения высоких доз, что практически исключает их использование из-за выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид — дицетел) действуют в основном на уровне толстой кишки, где они в основном и метаболизируются. Они показаны больным с дискинетическими расстройствами толстой кишки и дисфункцией билиарного тракта.

Блокатор натриевых каналов — мебоверина гидрохлорид (дюспаталин) — блокирует клеточные мембраны, в связи с чем поступление в клетку ионов натрия, а, следовательно, и кальция становится невозможным, при этом значительно уменьшается сила мышечного сокращения. Кроме того, мебеверин блокирует восполнение депо кальция из внеклеточного пространства, ограничивая тем самым выход калия из клетки и предотвращая развитие гипотонии. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купируя симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей.

В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Сочетая спазмолитические и желчегонные свойства, он обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Желчегонные препараты:

1. Холеретики (стимулируют образование желчи):

• Истинные (увеличивают секрецию желчи и желчных кислот):

© Содержащие желчные кислоты: аллохол, урсодезоксихолевая кислота холензим, холагол, холосас, дехолил.

© Синтетические: никодин, циквалон; оксафенамид.

• Растительного происхождения: хофитол, фламин, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, шиповник, петрушка.

• Гидрохолеретики (увеличивают водный компонент желчи): валериана; салицилат натрия; минеральная вода.

2. Холекинетики (повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчевыводящих путей, усиливают поступление желчи в ДПК): холецистокинин, сульфат магния; сорбит; ксилит; барбарис; холецистокинин; облепиховое и оливковое масла; М-холинолитики; нитросорбид; эуфиллин.

Некоторые авторы в данную группу относят препараты с прокинетическим эффектом действия (домперидон, тримебутин) и селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид), миотропные спазмолитики (мебеверин).

При гипертонической дискинезии применяют спазмолитики, холеретики, препараты, содержащие желчные кислоты, синтетические препараты, препараты растительного происхождения. Рекомендуют прием препаратов в течение 2–4 недель.

При гипотонии желчного пузыря применяют препараты, усиливающие моторику желчного пузыря; холеретики и прокинетики. Срок лечения составляет 3–4 недели.

Выбор препарата является очень важной, если не главной задачей. Он, в частности, зависит от характера дисфункции, от требуемой скорости получения эффекта.

Все больше внимания врачей в последние годы привлекают функциональные расстройства билиарной системы. Связано это с тем, что функциональные расстройства максимально снижают качество жизни. В настоящее время имеется значительное количество лекарственных средств, что обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или их комбинации в зависимости от патогенетических особенностей конкретного расстройства.

Минеральные воды. При гипертонической дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации — «Нарзан», «Нафтуся», «Смирновская», «Ессентуки № 4», 20. Их принимают при температуре 40–45 °C по 1/2 стакана 3–4 раза в день. При гипотонической дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации («Арзни», «Ессентуки № 17», «Моршинская»). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана 34 раза в день.

При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При гипотонической дискинезии применяют 1 раз в неделю тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл воды).

Физиотерапия.

При гипертонической дискинезии используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При гипотонической дискинезии используют ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты.

При дисфунции сфинктера Одди применяют папиллосфинктеротомию.