Диагностика

Наряду со сбором жалоб, у больных при сборе анамнеза выявляются предрасполагающие факторы, перенесенные болезни печени и желчевыводящих путей и др. При закупорке (слизистой пробкой или камнем) общего желчного протока во время осмотра может наблюдаться выраженная желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки желчных путей. Поверхностная пальпация живота позволяет установить степень напряжения мышц брюшной стенки и область наибольшей болезненности. Точка желчного пузыря — точка пересечения правой реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы живота. При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь не пальпируется. Определение при пальпации желчного пузыря свидетельствует об осложнениях (водянка, эмпиема желчного пузыря). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение оттока по общему желчному протоку. При физикальном обследовании брюшной полости можно получить данные, свидетельствующие о вовлечении в процесс печени (увеличение ее размеров, изменение консистенции), поджелудочной железы (болезненность характерных зон и точек), желудка, толстой кишки.

Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством холецисто-кардиального синдрома.

При хроническом холецистите можно определить следующие симптомы, которые Я. С. Циммерман подразделяет на 3 группы:

1. 1-я группа — симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс сегментарных нервов (сегментарные рефлекторные симптомы):

• симптом Маккензи — болезненность при надавливании в точке пересечения правой реберной дуги с наружным краем прямой мышцы живота (точка Маккензи);

• симптом Алиева — болезненность при надавливании в точке Маккензи, распространяющаяся вглубь по направлению к желчному пузырю (антидромное распространение боли);

• симптом Боаса — болезненность в области окончания XI–XII ребер справа.

Наличие симптомов первой группы свидетельствует об обострении холецистита и, как правило, совпадает с соответствующей субъективной симптоматикой.

2. 2-я группа — симптомы, выявляемые при непосредственной или опосредованной пальпации желчного пузыря:

• симптом Кера — болезненность при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе;

• симптом Мерфи — при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря на вдохе больной прерывает вдох;

• симптом Гаусмана-Василенко-Лепене — болезненность при поколачивании под реберной дугой в проекции желчного пузыря при выпяченном положении живота на вдохе;

• симптом Ортнера-Грекова — болезненность в проекции желчного пузыря — при поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа.

Симптомы 2-й группы положительны при обострении холецистита и наличии симптомов 1-й группы. Однако проверка их в этом случае считается неэтичной, т. к. непременно вызовет болевое ощущение. Диагностическая значимость симптомов второй группы велика при наличии хронического холецистита в анамнезе и отсутствии симптомов обострения в момент осмотра. Дело в том, что симптомы 2-й группы бывают положительными и в стадию ремиссии холецистита.

3. 3-я группа — симптомы, связанные с вовлечением в патологический процесс вегетативной нервной системы справа (так называемый правосторонний реактивный вегетативный синдром):

• симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;

• орбитальная точка Бергмана — болезненность в точке выхода одной из веточек тройничного нерва справа в углублении глазничной орбиты;

• затылочная точка Йонаша — точка пересечения паравертебральной линии справа с перпендикуляром к ней, проведенным от угла правой нижней челюсти;

• грудная точка Харитонова — расположена на 2 см вправо от остистого отростка IV грудного позвонка.

Наличие симптомов 3-й группы свидетельствует о давности процесса, т. к. для развития дисфункции вегетативной нервной системы при холецистите необходим довольно-таки длительный период от начала заболевания.

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, увеличение эозинофилов.

Биохимический анализ крови позволяет выявить нарушение липидного обмена: увеличение содержания холестерина, триглицеридов. При обострении — повышение острофазовых показателей (содержание а2-глобулинов, уровень фибриногена и сиаловых кислот, серомукоида). Могут выявляться признаки холестаза, характерные для обструкции общего желчного протока (слизистой пробкой или камнем) — повышение содержания холестерина, связанного билирубина, ЩФ, ГГТП. При вовлечении в патологический процесс печени незначительно повышается содержание ACT, АЛТ, при поражении поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышается уровень амилазы.

О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по результатам исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Порция В (пузырная желчь) при воспалении мутная, с хлопьями и слизью, микроскопически — много лейкоцитов, десквамированного эпителия. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50–60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может указывать на снижение стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенность к холестазу и последующему холелитиазу. Наличие большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию.

Ранее широко использовался метод этапного хроматического зондирования — для отличия пузырной порции желчи от других порций предварительно за 12 часов до зондирования вводится метиленовый синий в желатиновой капсуле. Пузырная порция окрашивается в синий цвет, что позволяет оценить скорость выделения и количество пузырной желчи.

По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гипер- или гипокинезии. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.

Бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. При исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у 50 % больных.

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.) позволяют найти конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы, расширения, а также неравномерность, извитость, перегибы, расширения пузырного протока. Данные исследования можно проводить с пробным желчегонным завтраком.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии бывает при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. Точность пероральной холецистографии не превышает 70 %. Отсутствие тени желчного пузыря иногда не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.

В случае «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. При заполнении полости желчного пузыря камнями, закупорке пузырного протока, наличии сморщенного атрофического желчного пузыря тень его может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков может быть при нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в других случаях.

Для более детального изучения желчного пузыря и желчных протоков используется радиорентгенохромодиагностический метод (одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография). Данные исследования позволяют судить об изменениях формы, величины, положения и структуры тени желчного пузыря.

Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние большого дуоденального сосочка. С помощью этого метода проводится и эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря является ведущим методом в выявлении патологии ЖП и осуществляется параллельно с УЗИ печени и поджелудочной железы. Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки:

1. уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного пузыря;

2. неравномерность и деформация контура пузыря;

3. снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;

4. негомогенность содержимого;

5. «желчный» осадок в пузыре;

6. положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании датчиком прибора в область проекции желчного пузыря).

С помощью УЗИ также выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы. УЗИ позволяет определить степень нарушения сократительной способности желчного пузыря с помощью пробного холецистокинетического завтрака или внутривенного введения холецистокинина. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря, однако более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.

При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.