Комплексное лечение

При выявлении тромбоза глубоких вен лечение необходимо начать незамедлительно. Можно его проводить как амбулаторно, так и в стационаре – все зависит от тяжести и стадии заболевания. Обычно используют консервативное, значительно реже – оперативное лечение. При неполноценном лечении тромбоза глубоких вен почти у 50 % больных может возникнуть эмболия легочных артерий в течение трех месяцев. Адекватное лечение острых тромбозов антикоагулянтами уменьшает риск распространения тромба и эмболии легочной артерии до 5 % и меньше.

Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является одноразовое внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капельным (или с помощью инфузомата) введением гепарина. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000–40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2 % и менее.

Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7–10 дней. В течение последних 4–5 дней этого периода добавляют непрямые антикоагулянты на срок до 3 месяцев. Вместо обычного гепарина в этой схеме лечения может быть использован низкомолекулярный гепарин, который вводят подкожно 1–2 раза в сутки. Высокая эффективность этого метода лечения подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями в ряде медицинских центров.

Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15–20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. После ослабления болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры.

Вопрос об активизации больных с повышенным риском развития тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят пациентов с предшествующими эмболическими осложнениями, с изолированным тромбозом бедренно-подколенного сегмента справа, а также лиц с илеофеморальным венозным тромбозом.

Тромбэктомия из глубоких вен с помощью катетера Фогарти находит ограниченное применение в связи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии. Применение ее возможно лишь в первое время после возникновения тромбоза, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенкам вены (рис. 3.5).

Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удалить тромб невозможно. Поэтому после тромбэктомии из крупных вен часто развиваются ранние послеоперационные ретромбозы.

Рис. 3.5. Хирургическое лечение тромбоза

С целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в нижней полой вене ранее устанавливают самофиксирующиеся кава-фильтры, имеющие форму зонтика с отверстиями для прохождения крови. Фильтр устанавливают в инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения специального устройства, в котором кава-фильтр находится в свернутом состоянии. Проводник вместе с кава-фильтром может быть введен через яремную вену или бедренную вену контралатеральной стороны.

Противоэмболическая функция фильтра может быть нарушена скоплением фрагментов тромба в отверстиях фильтра или вследствие отрыва верхушки тромба, способного вызвать окклюзию нижней полой вены ниже кава-фильтра. Разрастания тромба выше фильтра не наблюдается, вследствие того что мощный кровоток из почечных вен не дает образоваться тромбу над фильтром.

При невозможности имплантации кава-фильтра по показаниям производят пликацию нижней полой вены. При этой процедуре ниже почечных вен стенка полой вены прошивается редко расположенными металлическими скрепками или специальным устройством. Показания к пликации или установке кава-фильтра в настоящее время ограничены в связи с опасностью тромбоза полой вены ниже фильтра. Установка кава-фильтров более оправдана для профилактики повторных эмболий ветвей легочной артерии и при флотирующем тромбе, создающем реальную угрозу массивной ТЭЛА.

Включение в лекарственную терапию тромболитических препаратов сегодня практически невозможно в связи с большим числом ограничений и крайне высокой опасностью кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде. Менее 10 % больных с тяжелым илеофеморальным тромбозом могли бы быть кандидатами на тромболитическую терапию. Сравнительное рандомизированное исследование показало, что частота развития хронической венозной недостаточности у больных, леченных гепарином, не отличается от таковой у пролечиваемых тромболитическими препаратами.

При медикаментозном лечении все препараты следует принимать под строгим контролем анализа МНО{ МНО (международное нормализованное отношение) – показатель, отражающий скорость образования сгустка крови.}, чтобы корректировать дозировки в зависимости от свертываемости крови. Если есть риск развития воспаления, то при необходимости назначают антибиотики.