Область плечевого сустава

Субакромиальный бурсит. Субакромиальная бурса отделена от полости плечевого сустава капсулой с проходящим в ее толще сухожилием надостной мышцы. В латеральную сторону бурса продолжается в поддельтовидную бурсу. Сверху бурса ограничена акромионом и торако-акромиальной связкой (рис. 4.2). Субакромиальный бурсит чрезвычайно часто является причиной боли в области плечевого сустава у больных ревматоидным артритом, в то время как истинный артрит плечевого сустава встречается значительно реже.

Дифференциальный диагноз проводят с артритом плечевого сустава, артритом ключично-акромиального сустава, тендинитом надостной мышцы. Для этого используют пробу Дауборна, или тест «болезненной дуги». Больной отводит вытянутую руку в сторону до касания уха и медленно ее опускает. При субакромиальном бурсите и тендините надостной мышцы боль возникает в средине движения (отведение на 60–120°). При патологии ключично-акромиального сустава наблюдается болезненность при приближении вытянутой руки к уху (верхний сектор – последние 15–20° дуги).

Подтверждает диагноз пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава. Для того чтобы исключить тендинит надостной мышцы, проводят тест сопротивления активному отведению плеча. Прижав руку больного к туловищу, врач просит отвести эту же руку в сторону. Происходит напряжение надостной мышцы при неподвижной руке. При субакромиальном бурсите проба безболезненна, тогда как при тендините надостной мышцы возникает боль в области плеча.

Рис. 4.2. Субакромиальный бурсит

Тендиниты мышцвращающей манжеты плеча. Вращающая манжета плеча образована четырьмя мышцами: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Эти мышцы участвуют в отведении и наружной ротации плеча. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Она участвует во внутренней ротации плеча.

Тендиниты этих мышц – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава. Это связано с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. Для поражения мышц манжеты характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда с иррадиацией в локоть. Боль, как правило, возникает после нестандартных физических нагрузок, например работы с высоко поднятыми руками при покраске потолка, шпатлевке, наклеивании обоев и т. п. Чаще поражаются сухожилия надостной мышцы. Возникает боль в среднем секторе дуги при пробе Дауборна, а также при сопротивлении активному отведению плеча.

При поражении подостной/малой круглой мышц характерна положительная проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Для проведения пробы больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье и просит больного толкать руку наружу, оказывая сопротивление этому движению. В момент проведения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы характерна положительная проба сопротивления активной внутренней ротации. Проводится аналогично описанной выше, только больного просят толкать руку внутрь.

Иногда определяется пальпаторная болезненность в проекции пораженных сухожилий. Больного просят положить руку на противоположное плечо. Под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку пальпируют сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину. Под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку пальпируют сухожилие подлопаточной мышцы.

Тендинит длинной головки бицепса. Сухожилие длинной головки бицепса проходит по межбугорковой борозде в капсулу плечевого сустава. Выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава создает синовиальное влагалище для этого сухожилия. При тендините сухожилия длинной головки бицепса возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль также возникает после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы, таких, например, как поднятие тяжестей.

При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты. Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, сопротивляясь этому движению; при поражении длинной головки возникает боль.