Лечение
Пострадавшие с повреждениями почки должны лечиться в условиях урологического или хирургического стационара. Пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение ближайшего лечебного учреждения. Транспортировать такого пострадавшего в урологическое отделение из хирургического без крайней необходимости не следует, необходимо обеспечить покой и предотвратить негативные последствия длительной транспортировки. На консультацию должен быть приглашен специалист–уролог, который определит метод лечения и в случае необходимости выполнит адекватную операцию.
В настоящее время большинство урологов отдает предпочтение консервативному лечению пострадавших с изолированной закрытой травмой почек. Хирургическое вмешательство выполняется только при наличии абсолютных показаний.
Консервативное лечение закрытых изолированных повреждений почки проводится в большинстве случаев травмы почки легкой и средней степени тяжести.
Консервативное лечение пострадавших с изолированной травмой почки проводится по следующей схеме.
1. Назначается строгий постельный режим на 10–14 дней.
2. Тщательно контролируется артериальное давление, частота пульса (через 2 ч) и температура тела.
3. Эритроциты периферической крови, гемоглобин и гематокрит определяются каждые 4–6 ч, пока их значения не стабилизируются.
4. Анализ мочи выполняется ежедневно.
5. Вводятся антибиотики широкого спектра действия и уроантисептики.
6. Переливается эритроцитарная масса для поддержания гематокрита на постоянном уровне при наличии показаний. Если в течение 24 ч пришлось перелить более 6 доз эритроцитарной массы, то показано повторное ультразвуковое исследование. Почечная артериография выполняется в случае выявленной увеличивающейся забрюшинной гематомы. Артериография дополняется эмболизацией ветви почечной артерии, являющейся источником образования гематомы или выполняется хирургическая ревизия почки с целью остановки кровотечения.
7. Назначаются анальгетики и гемостатики.
8. Проводится ежедневно УЗИ почек.
Только такое ведение пациентов с травмой почки позволяет правильно оценить эффективность консервативного лечения и в случае необходимости выполнить экстренную операцию.
После консервативного лечения закрытых повреждений почки в отдаленном периоде может развиться ряд осложнений: образование рубцов в паренхиме почки, сдавливающих шейку (и) чашечки(чек) с развитием гидрокаликоза. Склеротические изменения в околопочечной клетчатке могут быть причиной сдавления мочеточника с формированием гидронефроза, а при развитии склерозирующего паранефрита и сдавления почки может возникнуть нефрогенная артериальная гипертензия. В отдаленном периоде могут развиться пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия.
Показаниями для экстренного хирургического лечения при закрытой травме почки традиционно считаются: продолжающееся внутреннее кровотечение, увеличивающаяся забрюшинная гематома, интенсивная гематурия, отражающаяся на показателях периферической крови, сочетанная травма почки с повреждением других внутренних органов.
Приведенные выше рекомендации по лечебной тактике при закрытых повреждениях почки являются традиционными, они переносятся из одного руководства в другое с незначительными дополнениями и уточнениями. В последнее десятилетие на основании анализа отдаленных результатов консервативного лечения закрытых повреждений почек наметилась тенденция к повышению оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям.
Мы является сторонниками активной хирургической тактики при закрытой травме почки. Показаниями для экстренной операции при закрытой травме почки считаем не только абсолютные, приведенные выше, но и случаи разрывов почки с образованием паранефральной гематомы или урогематомы, диаметр которых на момент осмотра составляет 8 см и более, и при гематоме или урогематоме диаметром 5 см и более в области ворот почки, а также повреждения почки с макрогематурией, продолжающейся более суток после травмы. Такая тактика позволила снизить частоту первичных нефрэктомий и поздних осложнений в виде гидронефрозов, нефросклероза с атрофией паренхимы почки.
Объем и техника операций при закрытых повреждениях почки.
Целью операции при закрытой травме почки является остановка кровотечения наложением швов на поврежденную паренхиму почки и тем самым сохранение почки, опорожнение и дренирование забрюшинной урогематомы.
Вмешательство проводится под общим обезболиванием. Доступ к почке выбирается в зависимости от особенностей травмы. При изолированных повреждениях почки выполняется люмботомия в 10–м или 11–м межреберье, при сочетании повреждения органов брюшной полости и почки выполняется срединная лапаротомия. В ходе операции проводится массивное переливание эритроцитарной массы и кровезаменителей, особенно в случаях сочетанной травмы почек, внутренних органов и костей таза, когда кровопотеря значительная, часто приближающаяся к критической.
При люмботомии по поводу разрыва почки после рассечения мышц под капсулой Герота хорошо видна значительная гематома. После рассечения фасции почку выделяют из паранефральной клетчатки, пропитанной кровью. Выделение почки из окружающей пропитанной кровью клетчатки следует проводить осторожно, чтобы не увеличить разрыв в процессе интенсивных манипуляций. Сгустки крови из околопочечного пространства максимально удаляются.
В ходе ревизии поврежденной почки необходимо получить полное представление о характере повреждения. Уточняется степень и локализация разрыва, состояние лоханки и чашечек, оценивается интенсивность кровотечения из сосудов паренхимы почки. Для этого надо убрать сгустки крови из раны почки. Это может сопровождаться усилением кровотечения из раны. Во избежание дополнительной потери крови и создания оптимальных условий для ревизии раны почки необходима пальцевая компрессия почечной артерии. Это приводит к остановке кровотечения из раны почки, создаются условия для оценки степени повреждения, уточнения состояния чашечно–лоханочной системы и выбора адекватного объема вмешательства.
При размозжении почки и при отрыве ее от сосудистой ножки показана нефрэктомия. Во всех остальных случаях необходима органосохраняющая операция: ушивание разрыва или резекция поврежденного полюса почки.
Основной проблемой при выполнении органосохраняющих операций при травме почки является герметичность чашечнолоханочной системы и надежный гемостаз.
Видимые разрывы лоханки или чашечек необходимо ушить кетгутовыми или викриловыми швами, после чего надо ушить дефект в паренхиме почки.
Предложено большое количество методов ушивания раны почки. Предпочтение отдается методам ушивания с использованием тканевых прокладок между краями раны почки.
Мы разработали и многократно применили методику шва раны почки с двухэтажной жировой прокладкой между краями раны (А. Н. Нечипоренко, Н. А. Нечипоренко, 2002).
После проведения ревизии и уточнения особенностей разрыва на дефект накладывают кетгутовые или викриловые швы (№ 3–4) через паренхиму таким образом, чтобы игла, пройдя через один край раны, вышла в ее просвете у дна, затем второй вкол этой же иглой делают у дна раны в другой ее край (рис. 8.5).
Рис. 8.5. Схема наложения швов на рану верхнего полюса почки и помещение лоскута жировой клетчатки под петлями нитей у дна раны
После наложения 3–4 таких швов иссекают лоскут жировой клетчатки, по длине в 2 раза превышающий длину раны почки. Зажим Федорова подводят под фрагменты нитей, свободно лежащие у дна раны почки, и выводят нити из раны. На дно раны почки по всей ее длине под петлями выведенных нитей укладывают лоскут жировой клетчатки и свободные концы нитей натягивают вверх.
Лоскут клетчатки оказывается плотно прижатым нитями ко дну раны почки. Эта часть жирового лоскута тампонирует дно раны. Вторую половину лоскута жировой клетчатки укладывают поверх первой, складывая лоскут клетчатки по типу двустволки. Эта часть лоскута клетчатки тампонирует всю рану. После этого нити завязываются до сближения краев почечной раны.
Таким образом, рана почки оказывается плотно тампонированной двумя слоями жировой клетчатки, причем она плотно фиксирована ко дну раны (рис. 8.6, 8.7). Избыток клетчатки у краев почки отсекают.
Рис. 8.6. Схема положения нитей и двух слоев жировой клетчатки при ушивании разрыва почки
Рис. 8.7. Вид ушитого разрыва верхнего полюса почки с использованием жировой прокладки по нашей методике
Описанный способ ушивания раны почки обеспечивает надежный гемостаз и герметизм раны.
Он может с одинаковым успехом применяться при ушивании разрывов паренхимы в любом месте почки и при ушивании раны почки после удаления ее полюса.
Вопрос о дренировании чашечно–лоханочной системы после выполнения органосохраняющих операций решается индивидуально. В случаях имевшей место макрогематурии и особенно при разрывах, проникающих в чашечно–лоханочную систему целесообразно дренировать лоханку почки пиелостомой или нефростомой. Это позволит, с одной стороны, оценить эффективность гемостаза, как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде, а с другой – предотвратить обструкцию мочеточника сгустком крови после операции и осложнения, вызванные обструкцией (почечная колика, острый вторичный пиелонефрит). При непроникающих разрывах почки и неинтенсивной гематурии лоханку почки можно не дренировать.
Операция заканчивается дренированием околопочечного пространства двумя трубками. Одна трубка укладывается по передней поверхности почки, вторая – по задней. Если выполнялась нефрэктомия, то достаточно одной толстой трубки в ложе почки.
Если доступ к почке был чрезбрюшинный, то к оперированной почке через дополнительные разрезы в поясничной области подводятся две трубки. Париетальная брюшина над почкой ушивается. Вопрос о дренировании брюшной полости решается в зависимости от состояния органов брюшной полости и вида вмешательства на них. Если повреждений органов брюшной полости не было, то брюшная полость ушивается наглухо.
Прогноз при изолированных закрытых повреждениях почки легкой и средней степени в случае отсутствия осложнений благоприятный. Повреждения тяжелой степени и осложнения после повреждений средней тяжести могут закончиться нефрэктомией.
После операции проводится терапия, направленная на предотвращение развития ранних и поздних осложнений.