Клиническая картина

Клинические проявления закрытых изолированных повреждений почек в первую очередь зависят от степени повреждения органа. Каждый из перечисленных в классификации видов повреждения почки характеризуется своими проявлениями. Вместе с тем все виды закрытых изолированных повреждений почки имеют общие признаки: боль в поясничной области, ее припухлость и гематурия.

Боль в поясничной области при изолированных повреждениях почки отмечается практически всегда. Боль бывает тупой, коликообразной с иррадиацией в паховую область. Почечная колика может возникнуть при обтурации мочеточника сгустком крови. Боль в поясничной области при травме почки может держаться от нескольких дней до нескольких недель, постепенно стихая. Выраженность болевых ощущений зависит от характера и степени повреждения почки.

При сочетанных повреждениях органов брюшной полости и почки пострадавший может указывать на боли по всему животу, не акцентируя внимание на болях в поясничной области, что иногда служит причиной поздней диагностики повреждения почки. При сочетании повреждения почки и переломов ребер боли, связанные с повреждением почки, также могут отойти на второй план и при недостаточно внимательном обследовании пострадавшего повреждение почки может вначале оказаться незамеченным.

Припухлость в поясничной области на стороне поврежденной почки вызвана гематомой в мышцах и подкожной клетчатке в результате повреждения мягких тканей, гематомой или урогематомой в забрюшинном пространстве в результате повреждения самой почки.

При больших забрюшинных гематомах, что характерно для значительных повреждений почки, отмечается изменение конфигурации как поясничной области, так и соответствующего подреберья уже через несколько часов после травмы. Но если кровотечение из почки не интенсивное, то пальпаторно гематома может начать определяться через 3–5 дней. Наличие забрюшинной гематомы всегда свидетельствует о значительном повреждении почки.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия. Интенсивность и продолжительность гематурии в подавляющем большинстве случаев зависят от обширности повреждения почки и локализации участка повреждения. Но гематурия может и отсутствовать в случае непроходимости мочеточника, или при отрыве почки от сосудистой ножки, лоханки или мочеточника. Гематурия чаще всего возникает непосредственно после травмы, но иногда может появиться через несколько часов или 1–2 недели после травмы.

При массивной гематурии могут отмечаться снижение артериального давления и учащение пульса.

При субкапсулярных разрывах почки наблюдается выраженный болевой синдром как в силу растяжения фиброзной капсулы почки, так и по причине окклюзии мочеточника сгустком крови.

Вторичный разрыв подкапсульной гематомы чаще происходит на 9–14–й день после травмы на фоне видимого благополучия. Клинически разрыв подкапсульной гематомы проявляется внезапным возникновением болей в поясничной области, слабостью, бледностью, падением артериального давления. В соответствующем подреберье начинает определяться опухолевидное образование (паранефральная гематома).

Симптомами значительных разрывов почки, проникающих в чашечно–лоханочную систему, являются тяжелое общее состояние больного, боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, увеличивающаяся забрюшинная гематома, напряжение мышц передней брюшной стенки.

В случаях обширных или сочетанных повреждений почки и органов брюшной полости состояние пострадавших крайне тяжелое, имеет место шок. На первый план при сочетанных повреждениях выступают симптомы «острого живота». О повреждении почки в этих случаях говорит наличие крови в моче. Если пострадавший самостоятельно не мочится, а характер травмы не позволяет исключить повреждение почки, то мочу следует эвакуировать из мочевого пузыря катетером, чтобы убедиться в отсутствии гематурии.

Симптоматика ятрогенных повреждений почки в процессе диагностических или лечебных манипуляций зависит от характера выполненной процедуры. Так, повреждение почки при паранефральной блокаде или биопсии проявляется болями в поясничной области за счет образования паранефральной гематомы, может иметь место и гематурия. При эхоскопии почки выявляется скопление жидкости (гематома) в околопочечном пространстве.

Повреждение почки при катетеризации лоханки проявляется возникновением болей в поясничной области в момент введения контрастного вещества, выделением крови по катетеру или отсутствием выделения мочи по катетеру.

Основным клиническим проявлением повреждения почки при ДЛТ конкрементов является макрогематурия. Все пациенты после ДЛТ предъявляют жалобы на боли в области почки, у них отмечается микрогематурия. Макрогематурия, продолжающаяся более 24 ч, является признаком значимого повреждения паренхимы почки. Такая ситуация требует динамического ультразвукового наблюдения за состоянием почки.

Выраженность клинических проявлений закрытых повреждений почки позволяет разделить их на три группы (Е. М. Устименко, 1981). Такое деление повреждения почек позволяет обоснованно применять те или иные методы обследования пострадавших и проводить необходимое лечение.

1. 1–я степень тяжести – легкие повреждения почек.

Частота таких повреждений – 56–65% среди всех закрытых повреждений почек. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Имеет место гематурия, интенсивность которой в течение 2–3 суток снижается. Артериальное давление стабильное и держится в нормальных пределах, боли в поясничной области постепенно утихают. На урограммах отклонений от нормы нет. При УЗИ почек не отмечается структурных изменений в паренхиме почки, или выявляются небольшие подкапсульные гематомы, околопочечной гематомы нет. Этот вид повреждения определяется как ушиб почки.

Анатомически легким повреждениям соответствуют небольшие подкапсульные гематомы, мелкие подкапсульные разрывы паренхимы с форникальным кровотечением, мелкие разрывы капсулы, очаговое пропитывание кровью паранефральной клетчатки – 1–3 группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).

2. 2–я степень тяжести – среднетяжелые повреждения почек.

Состояние пострадавшего средней тяжести. Отмечаются сильные боли в поясничной области, гематурия интенсивная или приобретает интермиттирующий характер. Живот напряжен, болезненный в соответствующем подреберье или половине живота, где определяется опухолевидное образование (забрюшинная гематома или урогематома). Отмечается снижение артериального давления. Шок может быть кратковременным или признаки его отсутствуют.

По данным УЗИ в околопочечном пространстве отмечается скопление жидкости (кровь, моча). Зона повреждения почки при эхоскопии визуализируется нечетко, но отмечается неоднородность структуры паренхимы.

На ЭУ чаще выявляются признаки разрыва почки, проникающего в чашечно–лоханочную систему – затек контрастного вещества за пределы чашечно–лоханочной системы с образованием урогематомы.

Этой степени клинических проявлений повреждения почки соответствуют множественные поверхностные разрывы почки с разрывами ее фиброзной капсулы, одиночные глубокие разрывы ткани почки, проникающие в чашечно–лоханочную систему, отрывы полюсов почки, а также большие подкапсульные разрывы, проникающие в чашечно–лоханочную систему с интенсивной макрогематурией. Эти анатомические особенности разрыва почки соответствуют 4–й группе закрытых повреждений почки по классификации Н. А. Лопаткина. Средняя степень тяжести отмечается в 27% случаев повреждений почек.

3. 3–я степень тяжести – тяжелая степень повреждения почек.

Эта степень повреждения составляет 5–16% всех повреждений почек.

Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выражены симптомы внутреннего кровотечения и нарастающей анемии: резкая бледность кожных покровов, холодный пот, одышка, артериальная гипотония (шок). Часто имеет место интенсивная макрогематурия. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, живот напряжен, болезненный.

Анатомически этой клинической форме соответствуют множественные глубокие разрывы почки, проникающие и непроникающие в чашечно–лоханочную систему, полные поперечные разрывы, размозжения почки, отрыв сосудистой ножки (5–я и 6–я группы повреждений по классификации Н. А. Лопаткина).