Лечение

Установленный диагноз «острый двусторонний пиелонефрит, уросепсис» определил активную хирургическую тактику лечения больных.

После предоперационной интенсивной подготовки, включавшей переливание кристаллоидов, плазмы, введения глюкокортикоидов, вазопрессорных препаратов, антибиотиков (перед операцией) все больные были оперированы. Пациентам выполнялась люмботомия с одной, а затем и со второй стороны. В ходе операции гнойные формы острого пиелонефрита макроскопически выявлены в 29 случаях (табл. 5.3.).

 Таблица 5.3. Результаты ревизии почек в ходе двусторонних люмботомий

Всем пациентам выполнены операции на обеих почках в стандартном объеме с посевом содержимого лоханок почек.

При обструкции верхних мочевыводящих путей (28 человек).

Объем операций: декапсуляция почек + рассечение гнойников или иссечение карбункулов + биопсия почечной ткани + нефростомия + дренирование забрюшинного пространства + удаление конкрементов в 19 случаях:

1. гнойный пиелонефрит – 26:

2. двусторонний – 20;

3. односторонний – 6;

4. серозный пиелонефрит – 2;

При отсутствии обструкции верхних мочевыводящих путей (8 человек).

Объем операции: декапсуляция почек + рассечение гнойников или иссечение карбункулов + биопсия почечной ткани + дренирование забрюшинного пространства:

1. гнойный пиелонефрит – 3:

2. односторонний – 1;

3. двусторонний – 2;

4. острый двусторонний серозный пиелонефрит – 5.

Содержимое лоханок почек отправляли на посев.

На операционном столе после дренирования обеих почек больным вводили суточную дозу антибиотиков широкого спектра действия внутривенно и лазикс – 60–80 мг.

В послеоперационном периоде проводили стандартную терапию сепсиса с применением экстракорпоральных методов детоксикации: плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ.

Лечение после операции:

1. 2 антибиотика (один внутривенно) с коррекцией после получения результатов посева мочи из лоханок почек и определения чувствительности флоры к антибиотикам;

2. метронидазол внутривенно;

3. кристаллоиды (до 3 л/сут);

4. плазма или альбумин;

5. эритроцитарная взвесь при анемии;

6. витамины;

7. трентал

8. фраксипарин или клексан;

9. анаболические гормоны;

10. мочегонные средства;

11. экстракорпоральная детоксикация при гнойных формах острого пиелонефрита (плазмаферез, гемосорбция, троим пациентам проводили гемодиализ).

При гистологическом исследовании ткани почки (табл. 5.4), полученной интраоперационно, очаги гнойного воспаления в обеих почках обнаружены у 32 человек, а серозный пиелонефрит – у 4, в то время как макроскопически гнойные формы острого пиелонефрита отмечены у 29, а серозный пиелонефрит – у 7 человек.

Таблица 5.4. Макроскопическое и микроскопическое состояние почечной ткани у 36 больных с ОДП

Как видно из табл. 5.4, у подавляющего большинства наших больных имели место гнойные формы ОП.

Из 36 оперированных больных в сроки 3–7 дней после операции умерло 5 человек (13,9±5,8%). Причинами смерти были: абсцедирующая пневмония – 2; гнойный менингит – 1; почечно–печеночная недостаточность – 2.

Среди умерших пациентов длительность заболевания до поступления в клинику составляла 8–12 суток без адекватного лечения, что и явилось причиной генерализации инфекционного процесса с развитием полиорганной недостаточности. Оперативное вмешательство на почках у этих больных уже не дало желаемого результата.

Следует еще раз отметить, что острый двусторонний пиелонефрит является клиническим вариантом тяжелого уросепсиса. Это и должно определять тактику ведения таких больных. Только экстренное хирургическое вмешательство с последующей интенсивной терапией позволяет надеяться на благоприятный исход лечения ОДП.