Септический шок

В зависимости от преобладания микрофлоры различают грамотрицательный и грамположительный септический шок. В первом случае в спектре микробной флоры превалируют синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, клебсиелла, серрациа, энтеробактер и др. При разрушении этих микробов выделяется эндотоксин, который при взаимодействии с клетками–мишенями способствует выделению цитокинов, вызывающих клинические проявления шока, поэтому в ряде случаев эта форма СШ называется «эндотоксиновый шок».

При грамположительном шоке спектр микрофлоры представлен стафилококками, пневмококками, стрептококками, анаэробами, разрушение которых сопровождается выделением экзотоксина («экзотоксиновый шок»).

Наиболее изученными цитокинами, которые обнаруживаются в крови больных сепсисом и СШ и введение которых в кровь экспериментальным животным вызывает типичные признаки СШ, являются фактор некроза опухоли – TNF–a; интерлейкины – IL–1, –6, –8, –10, –12; у–интерферон – ИФ–у; фактор активации тромбоцитов – PAF.

Стафилококковые и стрептококковые токсины также вызывают развитие шока, индуцируя секрецию большого количества цитокинов.

Установлено, что эндотоксин грамотрицательных бактерий, который освобождается из клеточной стенки бактерий при их делении или после гибели, выступает в качестве одного из основных факторов, запускающих развитие СШ.

При урологических воспалительно–гнойных заболеваниях поступление возбудителей инфекции из мочевыводящих путей в кровеносное русло обусловливается рядом факторов:

1. нарушением транспорта мочи по мочевым путям в силу наличия какого–либо препятствия;

2. повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей в ходе проведения инструментальных манипуляций;

3. рефлюксами мочи.

Бактерии и продукты их распада попадают в кровь из чашечно–лоханочной системы почки в результате повышенного внутрилоханочного давления по пути лоханочно–почечных рефлюксов (точнее экстравазатов) через образующиеся чашечно–венозные шунты. Инфекция может попасть в кровь и через поврежденную в ходе проведения эндоскопических исследований слизистую оболочку мочевого пузыря или уретры.

Септический шок развивается сразу после массивной бактериальной инвазии либо спустя несколько часов или даже суток. СШ может развиться и после катетеризации или стентирования лоханки почки. Время возникновения СШ не зависит от сложности операции.

При СШ отмечаются нарушения функций большинства жизненно важных органов.

Развитию СШ у больных с острым пиелонефритом предшествует синдром системного воспалительного ответа. За несколько часов до возникновения шока может снизиться диурез, появляются слабость, недомогание.

Клиническая картина.

Клинически СШ при остром пиелонефрите проявляется потрясающим ознобом и повышением температуры тела до 39–41°С, падением артериального давления. Отмечаются бледность кожных покровов, акроцианоз, потливость. Пульс – 120–140 уд./мин., слабый, аритмичный. Артериальное давление низкое, диурез уменьшен (иногда развивается анурия). Больные возбуждены или, наоборот, находятся в подавленном состоянии. Развиваются общая слабость, адинамия. В ряде случаев в силу метаболического ацидоза наблюдаются потеря сознания, клонические или тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Дыхание частое, поверхностное.

По особенностям клинических проявлений выделяют стертую и выраженную формы СШ.

При стертых формах течения СШ артериальное давление снижается незначительно, пульс учащен, диурез уменьшен. У беременных отмечаются признаки нарастающей гипоксии плода. Пациента удается вывести из этого состояния сравнительно легко. При выраженной форме основной проблемой является выведение больного из артериального коллапса.

Тяжесть течения СШ обусловлена количеством, степенью токсичности и биологическими особенностями бактериальных токсинов, поступающих в кровь из гнойного очага, а также степенью снижения детоксикационной функции ретикулоэндотелиальной системы. Наиболее тяжело СШ протекает у больных с гнойным пиелонефритом, так как развивается он в силу массивного выброса в кровь цитокинов в ответ на бактериемию и токсемию на фоне значительного снижения функции почек. У этих больных очень рано наступает анурия, отмечается нарушение функции всех органов и систем, развивается полиорганная дисфункция.