Лечение

В настоящее время не сформировалось однозначное отношение к тактике ведения больных с ОЭ. Есть сторонники консервативного лечения и есть сторонники хирургического лечения.

На выбор метода лечения больных с ОЭ оказывают влияние особенности местных и общих проявлений заболевания, опыт уролога и его принципиальный взгляд на тактику ведения таких больных. Традиционным является консервативное лечение больных с ОЭ.

Больные с ОЭ должны быть госпитализированы в урологическое отделение. «Основной смысл госпитализации больных с острыми воспалительными процессами в яичке и придатке сводится к профилактике нагноения, а в случаях его возникновения – к дренированию гнойного очага с тем, чтобы сохранить максимально большую часть функционирующей паренхимы яичка и проходимость протока придатка» (Н. А. Лопаткин, 1998).

Абсолютными показаниями для экстренного хирургического вмешательства при ОЭ при поступлении больного, которые приняты всеми урологами, являются: абсцедирование придатка, напряженная острая реактивная водянка оболочек яичка, ОЭ с явлениями сепсиса. В этих случаях в зависимости от клинических особенностей заболевания производится вскрытие и дренирование абсцесса, эпидидимэктомия, опорожнение водянки оболочек, а при септическом состоянии – орхэктомия.

Консервативное лечение по поводу ОЭ включает: постельный режим, антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия), новокаиновые блокады семенного канатика: 100–150 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением антибиотиков в разовой терапевтической дозе. Новокаиновые блокады выполнятся 2–3 раза с интервалом 2–3 дня.

Выбор антибиотика при лечении больных с ОЭ осуществляется с учетом возраста больного, перенесенных эндоуретральных вмешательств или катетеризации мочевыводящих путей, характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Мужчинам в возрасте до 35 лет, у которых инфицирование хламидиями наиболее вероятно, необходимо назначать доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 10–14 дней. Если более вероятно инфицирование придатка флорой из мочевыводящих путей, то целесообразно применение фторхинолонов {ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин). Ципрофлоксацин назначают внутрь в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность лечения составляет 80%. Офлоксацин применяют внутрь в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Этот антибиотик эффективен также и при хламидиозе.

В случаях, когда ОЭ можно связать с инфицированием гонококками, назначают ципрофлоксацин (500 мг внутрь или 100 мг в/в) или цефтриаксон (однократно внутримышечно в дозе 250 мг).

В случаях тяжелого течения заболевания с выраженной интоксикацией антибиотики назначаются внутривенно.

Если в течение трех дней антибактериальное лечение оказывается неэффективным, нарастают признаки септического состояния, объем яичка увеличивается, в нем усиливаются боли, сохраняется гипертермия, то следует выполнить УЗИ мошонки и рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Для улучшения гемодинамики в придатке и яичке необходимо яичку придать возвышенное положение. Местно рекомендуется применение холода в начале заболевания, что позволит уменьшить остроту воспаления. Когда острые явления стихают, проводится рассасывающая терапия: тепло, УВЧ, электрофорез калия йодида. Применяются димексидовые аппликации с антибиотиками. В процессе лечения через 2–3 дня повторяют УЗИ яичка с целью раннего выявления абсцедирования.

При абсцедировании придатка гнойник вскрывают и рану дренируют. При тотальном гнойном поражении придатка выполняется эпидидимэктомия.

Данные литературы и собственный опыт показывают, что прогноз при гнойных формах эпидидимита для придатка плохой. Ткань придатка подвергается рубцеванию, проток придатка облитерируется. При двустороннем процессе возникает обтурационная форма бесплодия. Если консервативное лечение оказывается эффективным и острый процесс купируется, окончательно изменения в придатке разрешаются медленно. Придаток длительное время (25–35 дней) остается увеличенным и болезненным. У части больных процесс переходит в хроническую форму.

Основные недостатки консервативного лечения больных с ОЭ:

1. терапия не всегда приводит к быстрому купированию воспаления в придатке и яичке, а в 26% случаев – происходит абсцедирование придатка; у части больных изменения в придатке сохраняются длительное время и процесс переходит в хроническую форму;

2. у больных с клиническими проявлениями ОЭ или эпидидимоорхита во время операции может быть выявлен перекрут семенного канатика, острая водянка оболочек яичка или перекрут гидатиды. Таким образом, у ряда больных консервативное лечение приводит к хронизации процесса или к развитию воспалительно–некротического процесса и потере функции яичка.

Следовательно, результаты консервативного лечения больных с ОЭ не могут полностью удовлетворить клиницистов. В связи с этим ряд урологов обоснованно пропагандирует хирургическое лечение при ОЭ сразу при поступлении пациента в стационар (О. Л. Тиктинский с соавт., 1985; А. В. Люлько с соавт., 1996; Н. А. Лопаткин, 1998; W. Hoppner et al., 1992). Эти специалисты рекомендуют при отсутствии гнойного процесса в придатке операцию заканчивать рассечением белочной оболочки придатка, выворачиванием влагалищной оболочки яичка, по Винкельману и Вишневскому, дренированием полости мошонки.

Мы являемся сторонниками дифференцированной тактики ведения больных с ОЭ. Схематически наша тактика лечения выглядит следующим образом.

Если больной с ОЭ поступает в отделение в сроки до 5 суток от начала заболевания, то ему предлагается хирургическое лечение, даже если при УЗИ нет признаков абсцедирования придатка. Перед операцией больному внутривенно вводится 1,0 г ципрофлоксацина.

Техника операции при ОЭ.

Обезболивание общее. По передней поверхности мошонки выполняется поперечный разрез, рассекаются оболочки яичка, эвакуируется водяночная жидкость. Влагалищная оболочка яичка рассекается вверх до семенного канатика, рассекаются и оболочки самого канатика. О. Л. Тиктинский и соавт. (1985) считают этот прием весьма важным, так как рассечение оболочек семенного канатика ликвидирует сдавление его элементов и улучшает гемодинамику в яичке и придатке. Яичко и придаток выводятся в рану. Тщательный осмотр придатка позволяет уточнить фазу воспалительного процесса (серозное воспаление, абсцесс, некроз придатка) и выбрать адекватный объем операции, а также диагностировать такие заболевания, как перекрут яичка или гидатиды. Если операция выполняется в сроки до 5 суток от начала заболевания, то при вскрытии влагалищной оболочки может выделиться прозрачная или мутная реактивная жидкость. Придаток при остром серозном эпидидимите увеличен, гиперемирован, напряжен, плотный на ощупь. В подобных случаях выполняется эпидидимотомия. Мы проводим рассечение белочной оболочки придатка разрезами длиной до 1 см по длинной оси придатка двумя рядами в шахматном порядке. Влагалищная оболочка яичка обрабатывается по Винкельману, в семенной канатик вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками. Полость мошонки дренируется резиновыми выпускниками и кожа ушивается.

Эпидидимэктомия проводится только в случаях обнаружения некроза придатка или гнойного расплавления большей его части. Если операция в силу каких–то обстоятельств выполняется в сроки более 5 суток от момента заболевания, то между придатком и яичком обнаруживаются фибринозные наложения, водяночная жидкость замещена желеобразными массами, придаток припаян к яичку, синус придатка запаян. Часто париетальный листок влагалищной оболочки яичка спаивается с придатком, что затрудняет манипуляции на придатке.

Техника эпидидимэктомии при остром эпидидимите.

После выделения яичка и четкой визуализации придатка приступают к его удалению. Для этого зажим вводится в синус придатка и проделывается окно, ведущее на заднюю поверхность придатка (рис. 6.9, а). В сформированное окно проводится резиновая держалка. Потягивая за держалку, придаток приподнимается над яичком, что облегчает отсечение головки придатка от места его прикрепления к яичку (рис. 6.9, б).

Тело придатка отсекается от яичка до его хвоста (рис. 6.9, в).

Для облегчения отсечения хвоста придатка от яичка выделяется семявыносящий проток в семенном канатике, проток пересекается, проксимальный конец перевязывается. Дистальную часть протока выделяют из элементов семенного канатика до хвоста придатка.

Рис. 6.9. Техника эпидидимэктомии (а–д) по Н. А. Лопаткину, 1986

Таким образом хорошо определяются границы хвоста придатка, по которым придаток отсекается от яичка (рис. 6.9, г, д).

Дефект белочной оболочки яичка ушивается викриловыми швами. Влагалищная оболочка яичка в случае наличия на ней воспалительных изменений иссекается. Яичко фиксируется швами ко дну мошонки и к нему подводятся резиновые выпускники. Кожная рана ушивается.

После операции больному проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Как правило, через 2–3 дня температура тела нормализуется. Придаток, если он сохранен, и яички остаются увеличенными еще в течение 6–8 дней, а затем начинают уменьшаться.

Течение послеоперационного периода (после эпидидимотомии или эпидимэктомии) во многом зависит от стадии воспалительного процесса в придатке и от степени вовлечения в процесс яичка на момент операции. Не вскрытые гнойники в придатке или яичке в ходе операции служат причиной прогрессирования воспалительного процесса, что проявляется гектической температурой тела, гнойным отделяемым из раны мошонки. Если после операции температура тела по вечерам держится в пределах 38°С в течение 5 суток – это верный признак прогрессирования воспалительного процесса в придатке и (или) яичке. В подобных случаях, если была выполнена эпидидимотомия, надо ставить вопрос об эпидидимэктомии, а если пальпаторно и по данным УЗИ имеет место вовлечение в процесс и яичка с формированием в нем гнойников, то необходимо ставить вопрос об орхэктомии.

Если после эпидидимэктомии температура тела 38°С и выше держится в течение 5 суток, а яичко остается увеличенным и при УЗИ отмечается появление гипоэхогенных очагов, то можно говорить о развитии гнойного орхита и больному показана орхэктомия. Особенно это относится к случаям развития ОЭ после операций на простате (аденомэктомия, ТУР) у пожилых, ослабленных пациентов. Острое воспаление в придатке и яичке у больных после этих операций быстро осложняется септическим состоянием. Поэтому в таких ситуациях только орхэктомия позволяет предотвратить развитие сепсиса.

Если больной с ОЭ поступает в отделение в сроки 5 суток и более от начала заболевания, а при обследовании пациента отмечается, что симптомы заболевания пошли на убыль или не прогрессируют, эхоскопически водяночная жидкость однородна и нет признаков абсцедирования придатка, то больному показано консервативное лечение. Ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 1–2 дня для выявления абсцедирования придатка. Лечение в стационаре проводится в таких случаях в течение 7 дней. Необходимость в выполнении операции возникает при абсцедировании придатка или отсутствии положительной динамики в ответ на проводимое лечение.

Для иллюстрации эффективности консервативного и хирургического лечения больных с ОЭ приводим собственные наблюдения.

Мы наблюдали 186 больных с односторонним ОЭ. Возраст больных – 18–45 лет. В анализируемую группу мы умышленно не включили пациентов моложе 18 и старше 45 лет, чтобы исключить особенности развития ОЭ в детском возрасте и у мужчин при развитии йнфравезикальнои обструкции.

Среди этих больных 125 (67,2±3,4%) пациентов обратились за медицинской помощью и были госпитализированы в сроки 1–4 суток с момента появления признаков ОЭ и 61 (32,8±3,4%) пациент госпитализирован в урологическое отделение через 5 и более суток от начала заболевания.

Клинические проявления ОЭ были типичными: боли в яичке с иррадиацией в паховую и подвздошную области, повышение температуры тела до 38–39°С, увеличение соответствующей половины мошонки, покраснение кожи мошонки.

Среди поступивших пациентов 48 человек (25,8±3,2%) отметили перенесенный простатит, 21 человек (11,3±2,3%) – гонорею. За 2–4 дня до развития воспаления в придатке и яичке явления уретрита (боли по ходу мочеиспускательного канала при мочеиспускании, серозные или гнойные выделения из уретры по утрам) отмечали 35 (18,8±2,9%) человек. За 4–6 дней до заболевания 84 (45,2±3,6%) человека имели половую связь.

При поступлении в стационар лабораторными исследованиями лейкоцитоз отмечен у 111 (59,7±3,6%) пациентов, лейкоцитурия – у 135 (72,3±3,3%), в мазках из уретры более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа отмечено у 108 (58,1±3,6%) человек.

Всем выполнено УЗИ органов мошонки: увеличение придатка яичка отмечено у всех 186 пациентов, увеличение яичка имело место у 68 (36,5±3,5%) больных. Реактивная водянка оболочек яичка была у 68 (36,5±3,5%) пациентов. Признаки гнойной деструкции придатка выявлены у 39 (20,9±2,9%) человек, причем длительность заболевания у них превышала 5 суток.

На основании результатов обследования на момент поступления больных в стационар острый серозный эпидидимит диагностирован у 79 человек (42,7±3,6%), острый эпидидимоорхит – у 68 (36,5±3,5%) и гнойно–деструктивный эпидидимит – у 39 (20,9±2,9%) человек.

Данным 186 больным проведено следующее лечение.

В силу отказа от предложенной операции 24 пациентам с серозным ОЭ при давности заболевания 1–4 суток и 22 больным с серозным ОЭ при давности заболевания 5–8 суток, когда воспалительный процесс уже не прогрессировал, проводилось консервативное лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Местное лечение: компрессы с мазью Вишневского, новокаиновые блокады с антибиотиками, суспензорий.

В табл. 6.2 показано, что среди 24 пациентов с острым серозным эпидидимитом при давности заболевания 1–4 суток консервативное лечение в течение 3–4 дней дало эффект у 16 человек (66,7±9,6%) и в 8 случаях (33,3±9,6%) лечение оказалось неэффективным. Эти 8 человек оперированы. Эпидидимотомия выполнена у 3 пациентов и эпидидимэктомия в силу гнойного расплавления придатка произведена в пяти случаях (20,8±8,2%).

Среди 22 пациентов с длительностью течения ОЭ 5–8 суток, когда при поступлении отмечены признаки разрешения острого воспаления в придатке, интенсивная медикаментозная терапия дала значимый эффект в течение 3–4 дней лечения в двадцати случаях (90,9±6,1%). Только в двух случаях лечение оказалось неэффективным и процесс клинически прогрессировал. Абсцедирование придатка по данным УЗИ установлено у одного больного и у другого прогрессировало серозное воспаление (придаток увеличивался, нарастали местные симптомы при отсутствии признаков абсцедирования). Оба больных оперированы, эпидидимотомия выполнена одному и эпидидимэктомия – другому больному.

Таким образом, среди 46 больных, которым начато консервативное лечение по поводу острого серозного эпидидимита, у 10 человек (21,7±6,0%) лечение оказалось не эффективным. Причем у 6 (13,0±4,9%) пациентов диагностировано абсцедирование придатка яичка. В силу неэффективности лечения все 10 человек оперированы: в четырех случаях выполнена эпидидимотомия и в шести – эпидидимэктомия в силу развития абсцесса придатка яичка.

В день поступления в стационар всего оперирован 101 человек с серозным ОЭ при продолжительности заболевания 1–4 дня и 39 человек с острым гнойным эпидидимитом при давности заболевания 5–8 суток (табл. 6.3).

Эпидидимотомия при остром серозном эпидидимите дала хорошие результаты у 95 (94,1 ±2,3%) больных из 101 оперированного. Заболевание прогрессировало после операции у 6 человек (5,9±2,3%), что потребовало выполнения повторной операции в раннем послеоперационном периоде. Причем эпидидимэктомию пришлось выполнить 5 больным (4,9±2,1%) в силу гнойной деструкции придатка и орхэктомию – одному пациенту из–за распространения гнойного процесса и на яичко.

Среди 39 больных с гнойным ОЭ, диагностированным при поступлении, эпидидимэктомия дала хороший терапевтический эффект в 33 случаях (84,6±5,8%). После операции процесс прогрессировал у 6 человек (15,4±5,8%), что потребовало выполнения орхэктомии.

Таким образом, среди 101 пациента с острым серозным эпидидимитом при давности заболевания 1–4 суток хирургическое вмешательство позволило быстро купировать воспалительный процесс в 95 случаях (94,1±2,3%), а консервативное лечение у 24 больных с такой же формой ОЭ оказалось эффективным у 16 человек (66,7±9,6%). Это подтверждает преимущества активной хирургической тактики при лечении больных серозным ОЭ с давностью заболевания 1–4 суток.

У оперированных больных на день выписки из стационара (6–8–е сутки) придаток был значительно меньше по сравнению с дооперационными размерами, а лабораторные признаки воспаления имели выраженную тенденцию к снижению.

Не оперированные больные выписывались из отделения на 12–14–е сутки. Придаток и яичко оставались увеличенными, пальпация придатка была болезненной. В анализе крови отмечался лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При УЗИ реактивная водянка оболочек яичка отмечена у 5 больных из числа неоперированных. Придаток оставался увеличенным, структура его была неоднородной.

Следовательно, непосредственные результаты активной хирургической тактики при остром серозном эпидидимите достоверно лучше, чем результаты консервативного лечения.

После выписки из стационара 37 пациентам выполнено исследование методом ПЦР на хламидии. Хламидиоз подтвержден у 16 человек (43,2±8,1%). Этим пациентам дополнительно назначен курс лечения доксициклином.