Патогенез

Почечная колика возникает в случае острой непроходимости на любом уровне верхних мочевыводящих путей. Это приводит к избыточному накоплению мочи в лоханке почки и повышению внутрилоханочного давления. Растяжение стенок лоханки почки, богатых нервными окончаниями, вызывает поток импульсов в центральную нервную систему, где они и трансформируются в ощущение сильной боли. Развивающийся спазм чашечек, лоханки и мочеточника в ответ на переполнение их просвета мочой еще больше повышает внутрилоханочное давление, что способствует усилению болевого синдрома. Нарушение гемодинамики в почке при ПК приводит к. ишемии паренхимы почки и ее отеку, что усиливает болевой синдром за счет растяжения фиброзной капсулы.

Когда нарушение оттока мочи из лоханки развивается медленно (постепенное сужение просвета мочеточника), почечная колика не возникает за счет адаптации нервных окончаний в стенке лоханки к растяжению. В этом случае боли могут носить неинтенсивный характер, иногда болевых ощущений вообще не бывает даже при значительном растяжении лоханки.

Приведенный механизм развития ПК подтверждается клиническими наблюдениями – боли в поясничной области прекращаются сразу же после катетеризации лоханки почки и эвакуации избытка накопившейся мочи.

Причины острой обструкции верхних мочевыводящих путей, вызывающих ПК, различны. Наиболее часто ПК вызывает внезапная окклюзия мочеточника конкрементом. Среди 800 наших больных с ПК у 85% причиной ее возникновения были конкременты в мочеточниках, в 6% случаев – обтурация мочеточника сгустками крови при опухолях почек и мочеточников; в 4% – обтурация мочеточника сгустками крови при форникальном кровотечении; в 2% – сдавление мочеточника извне (опухоли, ятрогенные обструкции мочеточников, периуретерит). Только в 3% случаев причину почечной колики установить не удалось, хотя острое нарушение оттока мочи из почки было подтверждено методом УЗИ.

В ответ на остро возникшую окклюзию верхних мочевыводящих путей и повышение внутрилоханочного давления развивается каскад патологических реакций как в мочевой системе, так и в других системах организма, что вызвано связями нервных стволов почки и верхних мочевыводящих путей с нервными сплетениями забрюшинного пространства.

Повышенное давление в лоханке почки из–за общности иннервации чашечно–лоханочной системы почки, самой ткани почки и мочеточника вызывает нарушение гемодинамики почки с развитием ее гипоксии. Это приводит к гипоксии верхних мочевыводящих путей в силу того, что питание лоханки и верхней трети мочеточника осуществляется веточками, отходящими от почечной артерии. Нарушение кровообращения в верхних мочевыводящих путях усиливает нарушения уродинамики. Если в начальном периоде развития почечной колики возникают гиперкинезия и гипертонус стенки лоханки, то по мере усиления гипоксии верхних мочевыводящих путей развиваются ее гипокинезия и гипотония (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985). Нарушение гемодинамики почки при ПК проявляется венозным стазом и венной почечной индурацией. Венная почечная индурация является причиной развития интерстициального отека, поскольку отток венозной крови из почки резко нарушен. Наряду с нарушением венозного оттока нарушается и лимфатический отток из почки (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985), что еще больше усиливает отек интерстициальной ткани почки.

Увеличение объема почки в результате венозного стаза и интерстициального отека приводит к сдавлению почечной паренхимы фиброзной капсулой, которая неспособна к большому растяжению.

Таким образом, нарушение гемодинамики почки, вызванное внезапным повышением внутрилоханочного давления, усиливается интерстициальным отеком почки и сдавлением почечной паренхимы фиброзной капсулой.

Повышение внутрилоханочного давления, а затем и внутрипочечного давления при ПК приводит к нарушению всех функций почки.

Почечная колика в случаях единственной почки всегда влечет за собой анурию.

Таким образом, ПК, которая может показаться банальным состоянием из–за ее частоты и кажущейся обратимости вызванных ею процессов в почке, является серьезным патологическим процессом, вызывающим тяжелые расстройства функции почки и таящим в себе опасность развития септических осложнений.

Почечная колика чаще всего кратковременна (1–5 ч), но иногда она длится и несколько суток со светлыми промежутками различной продолжительности.

Анализируя случаи перевязки мочеточника во время гинекологических операций (ятрогенная внезапная обструкция мочеточника), мы отметили, что больные жаловались на боли в поясничной области уже в первые часы после выхода из наркоза. Интенсивные боли продолжались до двух суток, что требовало введения наркотических анальгетиков. Затем из–за наступающего расслабления лоханки и мочеточника выше препятствия давление в лоханке снижалось и болевой синдром уменьшался. Даже при длительно продолжающейся окклюзии верхних мочевыводящих путей при поступлении мочи в лоханку почки не происходит безграничного повышения внутрилоханочного и внутрипочечного давления. Объясняется это наличием ряда механизмов компенсации давления в почке.

Компенсаторными механизмами снижения внутрилоханочного и внутрипочечного давления являются транспорт избытка интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синуса в паранефральную и забрюшинную клетчатку (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985), способность форникального аппарата чашечек реабсорбировать некоторую часть мочи, находящейся в чашечно–лоханочной системе почки.

Форникальный аппарат – это сложное образование, состоящее из уротелия свода чашечки, клетчатки почечного синуса с находящимися в ней крупными венозными сплетениями, лимфатическими и артериальными сосудами, нервными волокнами и мышечного сфинктера форникса.

В ответ на скопление избытка мочи в чашечно–лоханочной системе форникальный аппарат способен на короткое время путем реабсорбции мочи снизить внутрилоханочное давление.

При значительном повышении внутрилоханочного давления из–за продолжающейся окклюзии верхних мочевыводящих путей сначала происходит снижение фильтрации в клубочках до уровня, равного объему реабсорбции мочи в форникальном аппарате.

Если застой мочи в лоханке почки продолжается и давление остается высоким, а компенсаторная функция форникального аппарата становится недостаточной для снижения давления, то включается второй механизм, компенсирующий высокое давление в лоханке почки, но это уже патологическое состояние. Речь идет о возникновении различных лоханочно–почечных рефлюксов – пассивного передвижения мочи из лоханки почки в обратном (антифизиологическом) направлении – в собирательные трубки и канальцы нефронов.

Различают пиелотубулярные, пиелосинусные, пиеловенозные и пиелолимфатические рефлюксы. Благодаря лоханочно–почечным рефлексам почка способна противостоять повышению внутрилоханочного давления, сохраняя функцию нефронов.

А .Я. Пытель еще в 1959 г. показал, что в норме внутрилоханочное давление в почке человека не превышает 20 см вод. ст. Почечная колика возникает при повышении внутрилоханочного давления выше 70 см вод. ст. Сильные боли и рвота появляются у больных при внутрилоханочном давлении 100–150 см вод. ст., при таком же давлении возникают и лоханочно–почечные рефлюксы.

Проникновение мочи из лоханки почки путем рефлюксов в интерстициальную ткань почки и в клетчатку синуса является причиной развития склеротических изменений в тканях, что нарушает крово– и лимфообращение в почке, вызывает гибель нефронов и склерозирование почечных сосочков.

В результате склероза клетчатки почечного синуса нарушается сократительная способность лоханки, теряется тонус чашечек и лоханочно–мочеточникового сегмента. В конечном итоге это приводит к ретенции мочи в лоханке, что способствует камнеобразованию и рецидивированию нефролитиаза.

Один эпизод почечной колики не вызывает патологических изменений, описанных выше, во всей почке благодаря развитию рефлюксов и функции форникальных аппаратов чашечек. Рефлюксы развиваются, по мнению Ю.А, Пытеля и И. И. Золотарева (1985), в одной–двух, максимум в трех чашечках, поэтому и склеротические изменения в почке носят очаговый характер. Многократно повторяющиеся колики приводят к развитию склеротических изменений в сводах всех чашечек, и в дальнейшем их разрыв при острой окклюзии мочеточника уже будет невозможен. В этих случаях возникают благоприятные условия для развития пиелотубулярных рефлюксов, приводящих уже к гибели большого числа нефронов.

Следует отметить, что опасность ПК заключается именно в развитии лоханочно–почечных рефлюксов. Понятно, что по своим последствиям рефлюкс стерильной и инфицированной мочи значительно отличаются друг от друга.

Если мочевая инфильтрация интерстициальной ткани почки и клетчатки почечного синуса стерильной мочой вызывает асептическое воспаление с последующим склерозированием тканей, то инфильтрация инфицированной мочой вызывает инфекционное воспаление и, в частности, острый гнойный пиелонефрит, последствия которого для почки и для самого пациента хорошо известны.

Еще более тяжелые последствия для больного будут иметь пиеловенозные рефлюксы[1]инфицированной мочи. Речь идет о возможном развитии септического шока. В большинстве случаев в основе патогенеза септического шока при остром калькулезном пиелонефрите и лежит пиеловенозный экстравазат инфицированной мочи.

Четкое представление врачом именно этого момента патогенеза почечной колики позволит применить адекватную лечебную тактику при состояниях, сопровождающихся острой обструкцией верхних мочевыводящих путей.

Наблюдая больных с ПК, мы неоднократно отмечали на урограммах признаки различных лоханочно–почечных рефлюксов. Причем особенно часто лоханочно–почечные рефлюксы мы наблюдали на ретроградных уретеропиелограммах, что, с одной стороны, говорит о необходимости осторожного определения показаний для этого исследования, а с другой – ограничения введения в нерасширенную лоханку почки более 5 мл контрастного вещества (рис. 2.1).

Учитывая патогенетические механизмы, сопровождающие ПК, нельзя не согласится со следующим высказыванием Ю. А. Пытеля и И. И. Золотарева (1985): «Мы вправе говорить, что почечная колика – это серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе возможное развитие ряда серьезных осложнений, представляющих опасность для жизни больного. Только незамедлительное оказание больному с почечной коликой адекватных лечебных мероприятий во многом предотвращает возникновение тяжелых осложнений».

Учитывая то, что ПК чаще всего возникает при нефролитиазе, при дальнейшем изложении материала мы и будем говорить о ПК, вызванной окклюзией мочеточника конкрементами.