Острый двусторонний пиелонефрит

Наиболее тяжелой формой ОП в плане диагностики, лечения и прогноза является острый двусторонний пиелонефрит (ОДП). Трудности диагностики и выбора адекватной лечебной тактики, а как следствие и высокая летальность при ОДП определяют значимость этой формы острого пиелонефрита.

По нашим данным, ОДП составляет примерно 1,5–2,0% среди всех случаев острого пиелонефрита. В литературе имеются указания на то, что среди пациентов, умерших от острого пиелонефрита, более чем у половины имеет место гнойный процесс и во второй почке, т.е. речь идет об остром гнойном двустороннем пиелонефрите.

В специальной литературе вопросу о клинических аспектах ОДП уделено недостаточно внимания, в связи с чем мы основываемся на собственных наблюдениях ОДП.

Мы наблюдали 36 больных с ОДП. Женщин было 30, мужчин – 6. Возраст больных 18–66 лет. Пациенты поступили в клинику через 6–14 дней от начала заболевания (боли в поясничной области и подъем температуры тела до 38°С), 8 женщин страдали сахарным диабетом.

Состояние больных на момент поступления в стационар было тяжелым.

Клинически заболевание проявлялось следующими симптомами:

1. боли в поясничной области: с одной стороны – 15, с двух сторон – 21;

2. боли в животе – 27;

3. повышение температуры тела: >38°С – 29; до 38°С – 7;

4. ознобы – 31;

5. явления интоксикации (головная боль, слабость, тошнота, рвота) – 29;

6. токсическая энцефалопатия – 12;

7. олигурия или анурия – 26;

8. артериальная гипотензия – 12;

9. желтуха – 5;

10. нижнедолевая пневмония – 7.

Симптом Пастернацкого у пациентов был положителен с обеих сторон, но одинаковая интенсивность болевых ощущений отмечена с обеих сторон у 21 больного, а у остальных 15 превалировал односторонний болевой синдром.

У 12 человек при поступлении отмечена артериальная гипотония (80–70/50–40 мм рт.ст.), что в комплексе с другими симптомами заболевания позволило расценивать эту ситуацию как септический шок.

В анализах крови отмечены лейкоцитоз (более 15·10⁹/л), увеличение СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево. Азотемия имела место у 26 пациентов. В анализах мочи массивная лейкоцитурия выявлена у всех.

Таким образом, ОДП следует рассматривать как тяжелую форму уросепсиса. Это положение и определяет особенности диагностических и лечебных мероприятий.

Особое значение при обследовании больных с ОДП имеют методы визуализации: УЗИ, РКТ или МРТ.

Результаты УЗИ брюшной полости и почек у 36 больных с ОДП на момент поступления в клинику приведены в табл.5.2.

 Таблица 5.2. Характер изменений в почках, выявленных в ходе УЗИ у 36 больных с острым двусторонним пиелонефритом

Как видно из табл. 5.2, двусторонний обструктивный пиелонефрит имел место у 21 человека, односторонняя обструкция была выявлена у 7. Не было признаков обструкции верхних мочевыводящих путей у 8 больных.

Основным признаком вовлечения в воспалительный процесс паренхимы почки по данным УЗИ было ее утолщение (более 20 мм). Этот признак отмечен у 20 больных с обеих сторон и у 9 – с одной стороны.

Признаки гнойной деструкции паренхимы почки эхоскопически выявлены у 29 человек (наличие гипер– или гипоэхогенных включений без четких границ в паренхиме почки, наличие полостей в паренхиме почки с жидким неоднородным содержимым и гиперэхогенным ободком – карбункулы и сливные апостемы, абсцессы почки; наличие неправильной формы скоплений жидкости в паренефральном пространстве – гнойный паранефрит). Ограничение подвижности почек имело место у всех 36 пациентов.

Причиной обструкции верхних мочевыводящих путей в 24 случаях были камни мочеточников или лоханок почек (18 – с двух сторон, 6 – с одной стороны), у 4 женщин обструкция верхних мочевых путей была вызвана беременностью. В 8 случаях необструктивного ОДП у пациентов имел место сахарный диабет.

Экскреторная урография была выполнена только 10 больным с ОДП при стабильном АД и при отсутствии лабораторных признаков почечной недостаточности.

В течение 3–8 ч после поступления больных в стационар по клиническим данным был выставлен диагноз «острый двусторонний пиелонефрит, уросепсис».

Анализ наших наблюдений показал, что у 31 пациента заболевание началось в одной почке и только через 5–9 суток появились признаки развития острого воспаления во второй почке. Поэтому раннее и адекватное лечение острого одностороннего пиелонефрита является профилактикой развития острого воспаления и во второй почке.