Лечение

Лечение больных с перекрутом яичка сводится к его раскручиванию. Раскручивание яичка, выполненное в сроки до 6 ч от начала заболевания, позволяет надеяться на восстановление функции яичка.

Раскручивание (деторсия) яичка может быть осуществлено бескровным методом или открытой операцией.

Техника бескровной деторсии,

Положение больного на спине, врач стоит лицом к голове больного. Через кожу мошонки яичко вращают изнутри кнаружи в направлении, противоположном перекруту. Левое яичко вращают по часовой стрелке, а правое – против часовой стрелки. Деторсш проводится по этим правилам из–за того, что правое яичко при перекруте вращается по часовой стрелке, а левое – против (снаружи внутрь). Яичко захватывают через кожу мошонки и, оставляя стенку мошонки неподвижной, поворачивают его на 180° в направлении противоположном шву кожи мошонки (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Наружная (ручная) деторсия яичка. Стрелками показано направление за­крытой деторсии при пере­круте яичка (по А. В. Люль­ко, 1996)

Я. Б. Юдин с соавт. (1987) рекомендуют с каждым поворотом яичка проводить его легкую тракцию вниз. После этого яичко отпускают и повторяют эту манипуляцию 2–3 раза. Признаком успешной деторсии является исчезновение боли в яичке или ее значительное уменьшение. Яичко при адекватном раскручивании становится подвижным, семенной канатик удлиняется, яичко занимает место на дне мошонки. Я. Б. Юдин с соавт. (1987), А. В. Люлько с соавт. (1996) указывают, что если манипуляция закрытого раскручивания яичка не дает эффекта в течение 1–2 мин, то больного надо экстренно оперировать.

Однако даже если закрытая деторсия проведена успешно, больного надо впоследствие оперировать для фиксации яичка в мошонке с целью профилактики рецидива перекрута.

В связи с этим возникает вопрос, оправдана ли попытка провести закрытую деторсию яичка, если больного все равно придется оперировать? Ответ только один – эта манипуляция оправдана. Успешная закрытая деторсия сокращает время ишемии яичка на 30–40 мин до проведения операции.

Если же после закрытой деторсии пациент по каким–либо причинам не оперируется, то ему назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, эуфиллин, фрагмин), проводятся новокаиновые блокады семенного канатика.

После деторсии яичка пациенты подлежат диспансерному наблюдению.

Техника операции при перекруте яичка.

По передней поверхности мошонки выполняется поперечный разрез. Послойно вскрываются оболочки до серозной полости яичка. В полости влагалищной оболочки обычно содержится геморрагический выпот. Яичко выводится в рану. Если имеет место внутриоболочечный перекрут яичка, то зона перекрута четко визуализируется. Производят раскручивание яичка и приступают к оценке его жизнеспособности. Если имеет место внеоболочечный перекрут, то при ревизии яичка после вскрытия влагалищной оболочки отмечаются признаки его ишемии (яичко цианотично с кровоизлияниями вплоть до черного цвета). В этих случаях проводится ревизия семенного канатика до наружного пахового кольца. Область перекрута семенного канатика обнаруживается достаточно легко по характерному виду перекрученного шпагата. Выделяется область перекрута до места пульсации сосудов и неизмененного цвета семенного канатика. Если при ревизии яичка отмечаются признаки ишемии, а перекрут яичка не обнаруживается, то надо предполагать идиопатический инфаркт яичка.

Для улучшения кровообращения в яичке после деторсии в семенной канатик вводят 20–30 мл 0,25% раствора новокаина с папаверином (2 мл 2% раствора) и с гепарином (100 ЕД/кг). Яичко обкладывается салфетками, смоченными в теплом 0,9% растворе натрия хлорида.

Черный цвет яичка свидетельствует о наступившем некрозе. Если проводимыми мероприятиями по улучшению или восстановлению кровообращения в яичке оказываются эффективными, то цвет яичка изменяется до нормального.

Если через 20–25 мин мероприятия по восстановлению кровообращения в яичке неэффективны и яичко остается синего или черного цвета, отсутствует пульсация сосудов белочной оболочки и семенного канатика, то это свидетельствует о его гибели. Для объективной оценки состояния кровообращения в яичке с успехом может быть использована интраоперационная прямая цветная допплеровская эхоскопия яичка. Исследование позволяет четко оценить состояние кровотока в яичке.

Если использование специальной аппаратуры для оценки состояния кровотока в яичке невозможно, то следует выполнить разрез белочной оболочки яичка, появление кровотечения из разреза – показание для сохранения яичка. При отсутствии кровотечения из разреза белочной оболочки яичко удаляют. В сомнительных случаях яичко не удаляют, а погружают в мошонку и через 24 ч проводят ревизию яичка повторно. Если цвет яичка остается черным, то яичко удаляется. Сохранять некротизированное яичко нельзя из–за того, что разрушается гематотестикулярный барьер и в ток крови проникают разрушенные клетки сперматогенеза. Это, в свою очередь, приводит к образованию антиспермальных антител, которые разрушают сперматогенный эпителий оставшегося яичка. В таких случаях у пациента развивается бесплодие. С целью снижения проницаемости гематотестикулярного барьера всем больным в послеоперационном периоде назначается аспирин по 1,5 г в сутки в течение 6–7 дней.

Если в ходе операции удается восстановить кровообращение в яичке, то приступают к коррекции выявленных аномалий или сопутствующих заболеваний этой области (незаращение внутрибрюшинного отростка, гидатиды яичка или придатка, паховая грыжа). Затем необходимо выполнить орхидопексию. Фиксация яичка проводится следующим образом. Яичко фиксируют 2–3 швами к перегородке или дну мошонки без натяжения семенного канатика. Полость мошонки дренируется резиновыми полосками.