Сужение устья аорты (аортальный стеноз)

Этиология

Наиболее частая причина – бикуспидальный аортальный клапан (в 60%, это врожденный порок), дегенеративный кальциноз (5-10%), хроническая ревматическая болезнь сердца (15%) и др. При этом пороке срастаются и сморщиваются створки аортального клапана, суживая аортальное отверстие (клапанный стеноз) или имеется выраженная гипертрофия выходного отдела левого желудочка (субклапанный стеноз), либо возникло сужение устья аорты дистальнее устья коронарных артерий (надклапанный стеноз).

Нарушения гемодинамики. В систолу левого желудочка на пути течения крови находится суженное аортальное отверстие. Это увеличивает нагрузку на левый желудочек, особенно если площадь аортального отверстия суживается на 40-50% и более. Поэтому он гипертрофируется. При резком сужении аортального отверстия в систолу не вся кровь изгоняется в аорту, часть ее остается в левом желудочке. В связи с этим левый желудочек расширяется (дилятируется). Так как в аорту в систолу кровь поступает медленно, а со временем и меньшее количество, чем в норме, то снижается систолическое АД. При снижении сократительной способности левого желудочка развивается застой крови в малом круге кровообращения и присоединяются одышка, иногда приступы сердечной астмы.

Клиническая картина

Жалобы обусловлены недостаточным поступлением крови в сосуды сердца и мозга. Больных беспокоят периодические загрудинные, давящие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке. Они напоминают стенокардию, но часто без иррадиации. Возникают они из-за повышения систолического сдавления коронарных сосудов и ухудшения коронарного кровообращения. Беспокоят головные боли, головокружения, ортостатические обморочные состояния. В дальнейшем при снижении сократительной способности левого желудочка появляется одышка и сердечная астма, но это на поздних стадиях порока.

Объективно при осмотре выявляется бледность кожных покровов. При осмотре и пальпации области сердца верхушечный толчок смещен влево, иногда вниз до 6-го межреберья. Он разлитой, высокий и очень сильный, приподнимающийся. Определяется систолическое дрожание грудной клетки над аортой – систолическое "кошачье мурлыканье"

Пульс и АД. Пульс малый (p. рarvus) и медленный (p. tardus). Систолическое АД понижено, а диастолическое остается нормальным или несколько повышенным. Пульсовое давление малое.

Перкуссия области сердца. Из-за увеличения левого желудочка смещается левая граница относительной сердечной тупости в 4, 5 межреберье влево. Сердечная талия выражена. Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

Аускультация. I тон на верхушке сердца часто нормален, однако, со временем, особенно при тяжелом течении порока он приглушен из-за удлинения систолы и увеличения диастолического наполнения левого желудочка. Над аортой ослаблен II тон из-за резкого изменения аортального клапана и снижения давления в аорте. На аорте выслушивается грубый, "пилящий" систолический шум. Он нарастающе-убывающий, проводится на сосуды шеи (сонные артерии), в подключичную область, иногда даже в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении больного и на фазе выдоха.

Инструментальная диагностика. Рентгенологически определяется аортальная конфигурация сердца, гипертрофия левого желудочка, расширение, увеличение, пульсация аорты.

На ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, нередко блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭХО-КГ: Утолщение створок клапана аорты, уменьшение просвета ее начальной части, утолщение стенок аорты, постстенотическое ее расширение, концентрическая гипертрофия левого желудочка. В допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.

Катетеризация полостей сердца позволяет напрямую определить градиент давления между аортой и левым желудочком и степень выраженности стеноза. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка повышено. Выделяют три степени аортального стеноза:

1. Незначительный стеноз (I ст.) диагностируется при среднем значении градиента менее 25 мм. рт.ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,5-2 см2.

2. Умеренный стеноз – средний градиент давления 25-40 мм. рт. ст., площадь аортального отверстия 1,0-1,5 см2.

3. Выраженный стеноз – градиент давления более 40 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 1,0 см2.